Después de completar una histerectomía vaginal, se utilizan cuatro pinzas Allis para estirar la pared vaginal anterior en forma de diamante. Con un golpe de bisturí nuevo, se hace una incisión a través de todo el grosor y la longitud de la pared vaginal anterior desde 2-3 cm posterior al meato uretral externo casi hasta la cúpula vaginal (Fig. 1). Se prefiere un bisturí porque el electrocauterio puede producir daños variables en los tejidos más allá del punto de contacto del electrodo. La tensión de las cuatro pinzas Allis hará que los bordes de la incisión se separen fácilmente. La vejiga también puede separarse de la vagina haciendo un túnel entre ambas con unas tijeras cerradas, un método algo más tedioso y menos elegante que la incisión con un bisturí. Las dos pinzas laterales de Allis se vuelven a aplicar a los bordes cortados del epitelio vaginal. El bisturí se desplaza a lo largo del borde de corte interno de la pared vaginal, aflojando (con uno o dos golpes) los tejidos conectivos vesicovaginales de la pared vaginal (Fig. 2). El dedo índice del cirujano, envuelto con una sola capa de gasa seca, se utiliza entonces para presionar y girar contra el colgajo vaginal, separando aún más estos tejidos conectivos (Fig. 3). La mayor parte posible de los tejidos conjuntivos vesicovaginales debe permanecer unida a la base de la vejiga. La separación de los tejidos conectivos de los colgajos de la vagina debe proceder lateralmente sólo por aproximadamente 1 pulgada a cada lado.
Fig. 1. La incisión primaria es a lo largo de toda la pared vaginal anterior, con cuatro pinzas Allis.
Fig. 2. Incisión de la superficie interna de la pared vaginal para separar los tejidos conectivos vesicovaginales.
Fig. 3. Separación adicional de los tejidos conectivos y la vejiga del colgajo vaginal haciendo rodar el dedo índice cubierto de gasa desde la pared vaginal hacia la vejiga.
La atención se dirige junto a la zona de la vejiga que permanece adherida en la línea media en la cúpula vaginal. La tracción de la línea media hacia arriba en la vejiga produce una línea de tensión entre la vagina y la bóveda, que se incide con una tijera de Mayo presionando hacia abajo, creando un espacio en la línea media delimitado por los pilares de la vejiga (Fig. 4). Se vuelven a aplicar las pinzas de Allis a cada lado y se separan los pilares de la vejiga de la pared vaginal. Para evitar lesiones en la vejiga, las tijeras de Mayo se presionan firmemente contra las paredes vaginales mientras se tira de la vejiga hacia el lado contralateral (Fig. 5). Los uréteres pueden palparse en este punto (Fig. 6). A continuación se coloca la primera fila de suturas a través de los tejidos conectivos vesicovaginales. Se colocan a una distancia de aproximadamente 1,5 cm, comenzando en la unión uretrovesical. El éxito depende de la creación de una amplia placa de tejido conjuntivo vesicovaginal bajo la vejiga. La alteración de la dirección del recorrido de la sutura en la región de la unión uretrovesical y los pilares vesicales puede dar una longitud adicional a la placa de tejidos conectivos bajo la vejiga (Fig. 7).
Fig. 4. Separación brusca de la vejiga del ápice vaginal.
Fig. 5. Separación de los pilares vesicales para favorecer el avance de la vejiga.
Fig. 6. Palpación del uréter.
Fig. 7. Primera sutura de plicatura en el ángulo uretrovesical. Las flechas indican el recorrido variable de las suturas de imbricación.
Tras la finalización de la primera fila de suturas, se utilizan los dedos índices del cirujano para presionar entre los colgajos vaginales y la placa de tejido conectivo para acceder a las capas más laterales y densas de tejido conectivo (Fig. 8). La segunda y tercera capas de suturas reducen aún más el cistocele, refuerzan la reparación y favorecen la hemostasia (Fig. 9). La disección adicional hacia arriba por detrás del hueso púbico facilita más suspensiones uretrales retropúbicas o la colocación de suturas paravaginales. En la mayoría de los casos, las suturas no deben colocarse directamente en la pared de la uretra. Hay que tener cuidado de no enderezar la unión uretrovesical, ya que dicha maniobra puede distorsionar estos tejidos y provocar incontinencia urinaria. Las escisiones elípticas de la pared vaginal anterior deben realizarse con cuidado para evitar un abultamiento persistente o una estenosis indeseable (Fig. 10).
Fig. 8. Sólo después de que la primera capa de suturas de imbricación esté colocada, la disección roma se extiende más lateralmente, exponiendo capas más densas de tejido conectivo.
Fig. 9. Pueden ser apropiadas capas adicionales de plicatura.
Fig. 10. Escisión de la pared vaginal anterior redundante.
En esta etapa, es útil agarrar cada colgajo vaginal en el ápice con una pinza Allis y empujarlos hacia el sacro inferior (Fig. 11). Con la vagina temporalmente recolocada en su posición normal, se puede estimar con mayor precisión hasta qué punto deben recortarse los colgajos vaginales, ya que el alargamiento de la paracolpia superior puede haber causado un telescopado y redundancia del cilindro vaginal, asemejándose a un verdadero cistocele. Si la pared vaginal no es lo suficientemente larga como para abarcar cómodamente entre la sínfisis del pubis y los soportes posteriores, la fijación del ápice de la vagina en la parte posterior aleja la uretra de la sínfisis y puede causar incontinencia. Si se reconoce esto, se debe aportar una longitud adicional al vértice vaginal anterior desde los fornices posterolaterales.2 Por último, la movilidad persistente de la cúpula vaginal tras la colporrafia anterior puede indicar la necesidad de una fijación adicional. Se utilizan suturas interrumpidas para cerrar la pared anterior, ayudando a preservar la longitud de los tejidos conectivos reparados (Fig. 12).
Fig. 11. La cúpula vaginal es empujada a su ubicación normal, lo que permite evaluar la longitud y el calibre de la vagina. La rotación posterior de la uretra como resultado de la tensión de la pared vaginal anterior puede ser evaluada en este punto.
Fig. 12. Finalización de la colporrafia anterior con suturas interrumpidas de material poliglicólico 2-0.
La presión intraabdominal suele ser suficiente para obliterar el espacio entre los tejidos conectivos vesicovaginales reparados y la pared vaginal sin necesidad de suturar estas estructuras. Sólo se utiliza un paquete vaginal cuando se combina una reparación anterior con una posterior, para evitar que las líneas de sutura opuestas se adhieran entre sí y obliteren el canal vaginal.