Dedos en garra

(También: Dedos en martillo)

Editado por Robert Leland, MD

Resumen

Los dedos en garra pueden desarrollarse en muchas personas a medida que envejecen, y pueden hacer que encajar en zapatos restrictivos sea incómodo. Esta condición puede crear síntomas en uno o en todos los tres lugares:

1. En la parte superior de los dedos de los pies si rozan contra los zapatos (callo dorsal)
2. En las puntas de los dedos si se atascan en las suelas de los zapatos (puntas de los dedos dolorosas)
3. En la base de los dedos de los pies (articulaciones metatarsofalángicas (MTP)) ya que la articulación MTP puede volverse inestable con la carga repetitiva.
4. Además, los dedos en garra se asocian a menudo con dolor en el antepié (metatarsalgia), ya que las articulaciones MTP suelen desplazarse en los pacientes con dedos en garra pronunciados. La subluxación es el desplazamiento hacia arriba del dedo del pie en relación con la cabeza del metatarso o «bola del pie». Esto deja las cabezas de los metatarsos prominentes y sujetas a una sobrecarga excesiva. Los pacientes con este problema a menudo describen que «caminan sobre canicas».
   

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   Presentación clínica

   Los dedos en garra son el resultado de un desequilibrio muscular inherente. Es común que los pacientes desarrollen dedos en garra a medida que envejecen. Es particularmente común si hay una historia familiar de la condición. Los pacientes desarrollan dedos en garra cuando los músculos largos que se originan en la parte inferior de la pierna superan a los músculos más pequeños del pie. Este desequilibrio lleva a la flexión de la articulación interfalángica proximal y a la extensión de la articulación falángica metatarsiana, creando el efecto de garra. Esta condición también puede ocurrir en situaciones postraumáticas, cuando hay una lesión en uno de los tendones o si hay un síndrome compartimental que afecta a los pequeños músculos del pie. Es habitual que el clavado de los dedos se produzca si los músculos de la pantorrilla están tensos. Si la pantorrilla está tensa, se produce el reclutamiento del músculo que tira de los dedos hacia arriba, el extensor largo de los dedos, para ayudar a tirar del pie hacia arriba para despejar el suelo mientras se camina en preparación para el siguiente paso.

   Las deformidades de los dedos en garra suelen afectar a los cuatro dedos menores (dedos 2-5). No es infrecuente que el segundo dedo del pie tenga la deformidad más pronunciada, pero un examen minucioso de los cuatro dedos suele demostrar que la deformidad está presente en cada uno de ellos (véase la figura 1). No es habitual que el dedo gordo del pie desarrolle una garra, aunque esto ocurre en ciertas condiciones, como la enfermedad de Charcot Marie Tooth. El término «dedo en martillo» es casi sinónimo de dedos en garra. La principal diferencia entre estas dos afecciones es la posición de la articulación interfalángica distal (articulación DIP). En los dedos en martillo, esta articulación está extendida y en los dedos en garra está flexionada. Sin embargo, a veces puede ser difícil diferenciar clínicamente entre los dos.

   Figura 1: Deformación del pie en garra

   

   Examen físico

   En el examen físico, el médico querrá identificar las principales áreas de sensibilidad. Esto dará alguna indicación sobre la causa del dolor. Si la sensibilidad se encuentra en la parte superior de los dedos del pie y está asociada a la formación de un callo, es probable que los síntomas se deban a la presión directa en la parte superior (aspecto dorsal) del dedo. Si la sensibilidad se produce en la punta del dedo, puede deberse a la presión de la punta del dedo («martilleo») en la suela del zapato. Además, es importante saber si los dedos son flexibles o fijos. Se evaluará cada articulación para valorar si ésta puede volver a su posición normal. La alineación general de los dedos del pie es importante, así como la sensación, la función motora y el suministro de sangre de los dedos del pie.

   Condiciones asociadas a los dedos en garra/dedos en martillo

   Dedos en garra/dedos en martillo – Maíz dorsal (026)

   Los dedos en garra/dedos en martillo son deformidades del pie que impactan en las articulaciones interfalángicas proximales y distales (PIP y DIP) de los dedos. Una deformidad del dedo en garra afecta a ambas articulaciones, mientras que una deformidad del dedo en martillo afecta a la PIP. En ambos casos, puede desarrollarse un callo dorsal en la parte superior de la articulación doblada anormalmente (Figura 1 – Articulaciones PIP). El callo dorsal consiste en piel muerta engrosada y endurecida (callo) que se forma como resultado de la fricción de la articulación doblada con el calzado. Los pacientes presentarán dolor y una prominencia endurecida en la parte superior de la articulación anormal. Las opciones de tratamiento para los callos dorsales incluyen el uso de calzado holgado y la colocación de almohadillas protectoras en el calzado para evitar que la piel roce con el calzado. Los callos dolorosos pueden tratarse recortando las capas de piel sobrantes. Los pacientes deben evitar recortar los callos por sí mismos, ya que esto puede exacerbar el dolor y aumentar el riesgo de infección. La mayoría de los callos dorsales pueden tratarse sin cirugía. Cuando la cirugía está indicada, las opciones quirúrgicas para los callos dorsales deben abordar la condición subyacente del dedo en garra/dedo en martillo, a menudo a través de una fusión de la articulación PIP.

   Dedos en garra/dedos en martillo – Puntas de los dedos dolorosas (027)

   En los dedos en garra/dedos en martillo (Figura 1), los dedos están anormalmente doblados en las articulaciones medias y/o finales (articulaciones interfalángicas proximales y/o distales). Cuando la deformación de los dedos hace que las puntas de los dedos se presionen contra el suelo, actividades como caminar pueden provocar la formación de callos en las puntas de los dedos. Como resultado, los pacientes suelen experimentar dolor en las puntas de los dedos. El dolor en las puntas de los dedos puede tratarse utilizando zapatos holgados y añadiendo al calzado un acolchado, como una órtesis blanda. A los pacientes que presentan las primeras fases de la deformidad del dedo en garra/dedo en martillo, cuando los dedos todavía son flexibles, se les suele aconsejar que lleven férulas para el dedo en martillo u otro dispositivo comercial (por ejemplo, la figura 2) que ayude a mantener los dedos más rectos y evite que las puntas de los dedos se claven en la suela del zapato. El tratamiento quirúrgico para las puntas de los dedos dolorosas aborda la condición subyacente de los dedos en garra/dedo en martillo.

   Dedos en garra/dedos en martillo- Articulación MTP inestable (029)

   Además de las articulaciones media y final del dedo, la deformidad de los dedos en garra también afecta a la articulación metatarsofalángica (MTP) (Figura 1). La articulación MTP está situada en la bola del pie (Base de los dedos). Los pacientes que tienen una deformidad del dedo en garra presentan una hiperextensión de la articulación MTP que hace que el hueso de la base de los dedos (la cabeza del metatarso) sea más prominente. Esta hiperextensión puede provocar dolor en esta zona (metatarsalgia) y finalmente una articulación MTP inestable a través de dos mecanismos relacionados.

   • El primer mecanismo implica a la placa plantar, un ligamento situado en la base de la articulación MTP. La placa plantar es la responsable de mantener estable la articulación MTP. Cuando la articulación MTP se carga repetidamente (por ejemplo, al caminar), la articulación puede hiperextenderse con cada paso, lo que provoca el desgaste de la placa plantar. Finalmente, la placa plantar puede desgarrarse o romperse. En los pacientes con deformidad del dedo en garra, se produce una articulación MTP inestable cuando la placa plantar se daña por años de carga e hiperextensión de la MTP.
   • El segundo mecanismo por el que un dedo en garra puede causar inestabilidad de la articulación MTP es la inflamación de todo el revestimiento de la articulación (sinovia). En los pacientes con dedos en garra o dedos en martillo, la flexión de los dedos en la articulación media (articulación interfalángica proximal) transfiere el peso a la articulación MTP en la bola del pie. Por lo tanto, cada vez que un paciente con una deformidad del dedo en garra camina, aumenta el peso y la carga sobre la articulación MTP. Esta presión añadida puede conducir a un aumento de la inflamación alrededor de la articulación (sinovitis de la articulación MTP), con la consiguiente inestabilidad de la articulación MTP.

   Tratamiento

   Tratamiento no quirúrgico

   La mayoría de las deformidades del dedo en garra pueden tratarse de forma no quirúrgica. La literatura describe un número de tratamientos potenciales incluyendo:

   • Aplicar almohadillas en la zona afectada. Hay numerosos dispositivos disponibles en el mercado, que pueden ser muy eficaces para reducir la deformidad y proporcionar acolchado o descargar las zonas de prominencia.
   • Espaciadores de dedos y férulas de dedo en martillo (Figura 2). Algunos productos disponibles en el mercado entablillan los dedos del pie en una posición mejorada. Es posible que estos dispositivos sólo proporcionen una corrección a corto plazo de la deformidad de los dedos del pie, pero para muchos pacientes esto puede mejorar sus síntomas cuando caminan y usan zapatos.
   • El uso de la caja de dedos ancha y profunda. Un zapato con más espacio en la parte delantera podría acomodar mejor la deformidad y marcar una gran diferencia en los síntomas del paciente.
   • Una ortesis suave prefabricada para crear amortiguación sobre la región de los dedos puede ser útil, especialmente si los síntomas se producen en la punta de los dedos.
   • Recortar las callosidades dolorosas. Si se han desarrollado callosidades prominentes, recortarlas regularmente puede ser muy útil.
   • Ejercicios dinámicos de los músculos intrínsecos. Esto se ha propuesto como una forma de disminuir la progresión de la deformidad del dedo en garra. Los ejercicios, como tratar de recoger tejidos con los dedos del pie, pueden ser beneficiosos para mantener los dedos flexibles.

   Figura 2: Férula de dedo en martillo

   

   Tratamiento quirúrgico

   La cirugía se recomienda ocasionalmente para corregir los dedos en garra que no pueden tratarse con éxito de forma no quirúrgica. Hay una variedad de procedimientos que se han descrito, y a menudo se realiza una combinación de procedimientos. Dado que la deformidad se produce como resultado de un desequilibrio muscular, puede ser necesaria la transferencia o el alargamiento de los tendones para lograr una corrección a largo plazo y minimizar el riesgo de recidiva. Entre los procedimientos comunes que pueden utilizarse en combinación con otros se incluyen:

   • Estirar el dedo del pie (resección de la articulación interfalángica proximal (PIP)). Si hay una deformidad fija en la articulación PIP (el primer «nudillo» del dedo del pie), esta articulación puede ser eliminada, o reposicionada en una posición enderezada y luego fusionada con algún tipo de fijación, a menudo una inserción de alambre a través del dedo del pie. Esta articulación puede no sanar completamente con hueso, pero incluso una unión fibrosa (tejido cicatrizal) en una posición recta será efectiva.
   • Liberación del tejido blando de la articulación MTP (articulación en la base del dedo del pie) (capsulorrafia/capsulotomía). Debido a que la articulación MTP se flexiona hacia arriba, la parte superior de la cápsula articular (tejido blando) se vuelve muy rígida y se contrae. A menudo es necesario liberarla para que la articulación vuelva a su posición normal. La articulación MTP se mantiene con un alambre temporal en la nueva posición «más recta».
   • Alargamiento del tendón extensor. A menudo, los tendones que tiran del dedo del pie hacia arriba (tendones extensores largos que se originan en el músculo extensor de los dedos) se contraen y se tensan. Estos tendones pueden alargarse o simplemente liberarse para permitir que los dedos vuelvan a una posición mejorada. Si se libera el extensor del dedo pequeño puede anclarse al pie para que el músculo asociado, el extensor digitorum longus, pueda ayudar en la dorsiflexión del pie.
   • Transferencia del tendón flexor al extensor . Este procedimiento implica la liberación de uno de los tendones que tira del dedo del pie hacia abajo (el flexor digitorum longus) en la punta del dedo (distalmente), y una transferencia de este tendón a la parte superior del dedo (aspecto dorsal de la falange proximal). El objetivo de este procedimiento es convertir una de las principales fuerzas de deformación que conducen a la garra de los dedos del pie en una fuerza que ayude a corregir la deformidad. Produce una corrección bastante predecible de los dedos del pie, sin embargo, la cirugía es ligeramente más implicada que algunos de los otros procedimientos.

   Recuperación de la cirugía

   Es importante entender que la recuperación de cualquier cirugía de los dedos del pie es a menudo más prolongada de lo que un paciente espera. Durante el proceso de curación, se produce un aumento del flujo sanguíneo en el dedo del pie implicado. Esto crea hinchazón y dolor. Esto puede persistir durante muchas semanas o incluso meses. Es habitual que los dedos de los pies sigan hinchados y rígidos entre 4 y 6 meses después de la operación. El paciente debe estar preparado para limitar su actividad durante un período que a menudo es más largo de lo que piensa, o le gustaría.

   Potenciales complicaciones

   Complicaciones generales

   La lista habitual de complicaciones postquirúrgicas generales puede ocurrir con una corrección del dedo en garra. Esto incluye la posibilidad de:

   • problemas de cicatrización de la herida
   • infección
   • no unión (si se fusiona la articulación PIP)
   • lesión nerviosa local de los nervios que proporcionan sensibilidad a las puntas de los dedos del pie
   • . Trombosis venosa profunda (TVP) – muy infrecuente
   • Embolia pulmonar (EP) – muy infrecuente

   Complicaciones específicas

   Las complicaciones que son específicas de las correcciones del dedo en garra incluyen:

   • Malunión: Es común que el dedo del pie sane en una posición que puede no ser perfectamente recta. Los grados menores de deformidad serán principalmente una preocupación cosmética, por lo que casi todos los cirujanos desaconsejan a los pacientes que se sometan a una cirugía de dedo del pie si las preocupaciones son principalmente cosméticas. En los casos graves, el dedo del pie puede estar significativamente mal posicionado, incluso hasta el punto de requerir una cirugía adicional.
   • Repetición de la deformidad: Otras complicaciones incluyen el fracaso en la corrección completa de la deformidad del dedo en garra, o la posibilidad de recurrencia de la deformidad con el tiempo.
   • Pérdida de suministro de sangre a la punta del dedo: El suministro de sangre a la punta del dedo del pie puede ser tenue. Hay dos pequeñas arterias (una a cada lado del dedo) que suministran sangre a la punta del dedo. No es raro que uno de estos vasos esté ausente. Si se pierde el suministro de sangre a la punta del dedo, el tejido morirá y puede ser necesario amputar parte, o todo el dedo.
   • Rigidez: No es posible enderezar un dedo en garra y que las articulaciones implicadas se muevan normalmente. Un buen resultado quirúrgico es un dedo del pie rígido y recto con las articulaciones correctamente alineadas.

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