Decidir si los episodios depresivos de un paciente son «atípicos» puede ser difícil porque faltan piezas clave del rompecabezas diagnóstico. A pesar de los criterios del DSM-IV, la definición de depresión atípica sigue sin estar clara. Esto crea un dilema terapéutico porque sabemos que los pacientes con depresión atípica responden de forma diferente a los antidepresivos:
- Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ser los más eficaces, pero sus efectos secundarios pueden ser molestos.
- Los tricíclicos son claramente menos eficaces que los IMAO, pero el papel de los nuevos antidepresivos en el tratamiento de los síntomas depresivos atípicos no se ha explorado adecuadamente.
- hipersomnia
- aumento del apetito o del peso
- parálisis cargada (sensación de pesadez y plomo en brazos o piernas)
- sensibilidad prolongada al rechazo interpersonal que provoca un deterioro social o laboral significativo (Tabla 1 ).
Ofrecemos recomendaciones para diagnosticar y tratar la depresión atípica y abordamos cuestiones que pueden afectar a su enfoque clínico. Estos incluyen el posible énfasis excesivo en la reactividad del estado de ánimo en el DSM-IV, las deficiencias en los estudios que definen el síndrome depresivo atípico, y el papel potencial de los marcadores biológicos en la aclaración de este diagnóstico desafiante.
Características de la depresión atípica
La depresión atípica, según la definición del DSM-IV,1 se caracteriza por la reactividad del estado de ánimo y dos o más de los siguientes criterios:
Se estima que entre el 16 y el 23% de los pacientes con depresión unipolar presentan rasgos atípicos.2 Estas tasas son mayores entre los pacientes con trastorno bipolar.2,3
Características distintivas. Los estudios que comparan la depresión atípica con la depresión típica o melancólica sugieren que la depresión atípica puede ser distinta en cuanto a la epidemiología, los antecedentes familiares, la comorbilidad y el curso de la enfermedad (Tabla 2). En concreto, la depresión atípica tiene una mayor proporción de mujeres y hombres y una edad de inicio más temprana.4 Los pacientes con depresión atípica tienen mayores tasas de trastorno de pánico comórbido,4,5 fobia social,4,5 trastorno bipolar II,5 y bulimia6 que aquellos con depresión típica.
Los familiares de pacientes con depresión atípica son más propensos a tener características atípicas durante un episodio depresivo que los familiares de pacientes con depresión melancólica.7 Estos hallazgos sugieren un componente genético en la depresión atípica. Los episodios depresivos atípicos también pueden ser más propensos a convertirse en crónicos.4,8
No todos los pacientes son iguales. Los estudios sobre la estabilidad diagnóstica de la depresión atípica a lo largo del tiempo sugieren que los pacientes que presentan rasgos atípicos son heterogéneos.9 Algunos estudios longitudinales informan de una estabilidad diagnóstica razonable, ya que entre el 59% y el 100% de los pacientes con un episodio índice de depresión atípica presentan rasgos atípicos entre 12 y 24 meses después.9,10 En un estudio de seguimiento de pacientes en remisión de un episodio de depresión atípica, el 64% de los pacientes que sufrieron una recaída volvieron a presentar rasgos atípicos.11
Tabla 1
Episodios de depresión: CRITERIOS DEL DSM-IV PARA LA ESPECIFICACIÓN DE LOS ELEMENTOS ATÍPICOS
Los siguientes criterios deben estar presentes en las últimas 2 semanas del episodio
Criterio A.
Reactividad del estado de ánimo (es decir, el estado de ánimo se anima en respuesta a acontecimientos positivos)
Criterio B. Dos o más de los siguientes:
Aumento del apetito o del peso
Hipersomnia
Parálisis de la cabeza
Sensibilidad prolongada al rechazo interpersonal
Aunque numerosos estudios no han podido replicar uno o más de estos resultados,4,8 varios investigadores han concluido que la depresión atípica es un subtipo distinto y válido de la depresión mayor.4,7,8
Dilemas antidepresivos
A diferencia de la depresión típica o melancólica, la depresión atípica responde más sólidamente a los IMAO que a los antidepresivos tricíclicos (ATC).12 Los IMAO son aproximadamente el doble de eficaces que los ATC (tasa de respuesta del 72% frente al 44%, respectivamente), según un metaanálisis de seis estudios que comparan los IMAO y los ATC en pacientes con depresión atípica.13
Sin embargo, los médicos rara vez utilizan los IMAO como antidepresivos de primera línea, debido a los efectos secundarios y a las posibles interacciones dietéticas y farmacológicas. Por lo tanto, es poco probable que un paciente deprimido reciba IMAOs a menos que el clínico sospeche fuertemente que la presentación es atípica.
RIS. Pocos estudios han evaluado cómo responden los pacientes con depresión atípica a los nuevos antidepresivos, en particular a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Esta falta de evidencia crea un dilema a la hora de tratar la depresión atípica, ya que los ISRS se utilizan ampliamente en pacientes deprimidos, incluidos los que presentan características atípicas.
Un estudio encontró que la fluoxetina y la fenelzina son comparativamente eficaces en la depresión atípica,14 mientras que otro encontró que la sertralina funciona tan bien como la moclobe-mida.15 Sin embargo, el estudio sobre la fluoxetina estaba limitado por un tamaño de muestra relativamente pequeño (n=42), y ambos estudios carecían de controles con placebo.
Algunos estudios han sugerido que los ISRS son menos eficaces que los IMAO16 o tan eficaces como los ATC en pacientes deprimidos con rasgos atípicos.17,18 Sin embargo, uno de estos ensayos estaba limitado por un tamaño de muestra pequeño (n=28),18 y sólo uno estaba controlado con placebo.17
Bupropión. Los estudios de otros antidepresivos en la depresión atípica también son limitados. En dos ensayos distintos, los pacientes deprimidos con rasgos atípicos mostraron una mayor respuesta a bupropión que los pacientes deprimidos con rasgos típicos.19,20
Bupropión -un antidepresivo combinado dopaminérgico-noradrenérgico- parece tener propiedades estimulantes que pueden ayudar a los pacientes con hipersomnia e hiperfagia. Al igual que los IMAO, el bupropión también parece tener un mayor efecto sobre los sistemas dopaminérgicos que los ATC o los ISRS.