Desarrollo de un análisis eficaz de la causa raíz

Trudi Stafford, PhD, RN, y asesora clínica de PHP comparte su visión sobre el desarrollo de procesos y herramientas para un análisis eficaz de la causa raíz.

Trudi Stafford cuenta con más de 30 años de experiencia en el liderazgo de la atención sanitaria con énfasis en la informática para impactar positivamente en la seguridad del paciente y la calidad de la atención sanitaria. Es una enfermera ejecutiva con doctorado y experiencia laboral previa como Jefa de la Oficina de Enfermería en tres de los mayores sistemas sanitarios del país.

¿Qué es el Análisis de Causas Raíces?

El Análisis de Causas Raíces (ACR) «es un método estructurado que se utiliza para analizar eventos adversos graves» en la atención sanitaria. (1) El objetivo de un ACR es identificar cualquier problema subyacente en los procesos que aumenta la probabilidad de un error con un enfoque no punitivo. Cuando se realiza de forma eficaz, un ACR puede identificar los factores que han contribuido a un acontecimiento adverso, de forma que se puedan poner en marcha medidas para abordar los factores contribuyentes, mejorar la seguridad de los pacientes, reducir las incidencias que se produzcan en el futuro y reducir los costes asociados al riesgo.

La creación de un entorno seguro y sin miedo para notificar los incidentes es importante para iniciar un análisis exhaustivo de la causa raíz. La notificación de un incidente desencadena el inicio de un ACR.

Además, la metodología utilizada para llevar a cabo el ACR es importante para entender por qué ha ocurrido un evento y cómo evitar que ocurra en el futuro.

Analizando sistemáticamente las causas y los efectos de los distintos componentes de un proceso, un ACR se utiliza para identificar los fallos en los procesos y sistemas que contribuyeron a un evento adverso. Cuando se realiza de forma eficaz, el ACR puede mejorar la seguridad, reducir futuros incidentes y, en última instancia, reducir el coste total del riesgo.

Tres preguntas a las que responder

Aunque las metodologías pueden diferir, el proceso de ACR está diseñado para responder a tres preguntas:

1. ¿Qué ocurrió?
2. ¿Por qué ocurrió?
3. ¿Qué se puede hacer para prevenirlo en el futuro?

7 tipos de herramientas para el análisis de la causa raíz

1. 5 porqués – Se trata de una herramienta sencilla que se utiliza adecuadamente para llegar a la causa raíz de un problema directo que no requiere el uso de estadísticas avanzadas. (3) Simplemente se hace la pregunta «¿Por qué?» cinco veces, lo que permite descubrir la causa raíz del problema con mayor claridad cuando se descubre que las respuestas a las preguntas «¿Por qué?» están interrelacionadas. (2) Por ejemplo:

• ¿Por qué se rompió la cadera el paciente? Respuesta: Porque se cayó.
• ¿Por qué se cayó el paciente? Respuesta: Porque perdió el equilibrio.
• ¿Por qué perdió el equilibrio? Respuesta: Porque no tenía nada a lo que agarrarse.
• ¿Por qué no tenía nada a lo que agarrarse? Respuesta: No podía usar su andador.
• ¿Por qué no podía usar su andador? Respuesta: El andador estaba en el armario y no era fácilmente accesible para su uso.

2. Análisis modal de fallos y efectos: utilice esta herramienta de ACR para identificar qué partes de un proceso son defectuosas para poder corregirlas. Determina el número de veces que se produce el fallo, las acciones implementadas por la organización para racionalizar el proceso con el fin de evitar que el fallo se repita, y si las intervenciones para mejorar el proceso fueron eficaces. Muchas organizaciones utilizan esta herramienta cada vez que se inicia un nuevo proceso. (2)

3. Análisis del Árbol de Fallos – Esta herramienta implica la creación de un diagrama que parece un árbol donde todas las causas potenciales del problema se representan como ramas. (2). La lógica booleana, que utiliza los términos «Y», «O» o «No», se aplica a cada causa potencial para identificar la causa raíz del problema. Esta herramienta suele utilizarse en procesos complejos y por quienes están familiarizados con la utilización de la lógica booleana. (4) (Ver Figura 1)



Figura 1

4. Diagrama de espina de pescado – La forma de una espina de pescado se utiliza para agrupar las posibles causas raíz en diferentes subcategorías como métodos, medidas, materiales y muchas otras para facilitar la determinación de la causa. Esta herramienta es relativamente fácil de utilizar para determinar la causa raíz en procesos complejos. (2) (Ver Figura 2)


Figura 2

5. Gráfico de dispersión o diagrama de dispersión: es un método cuantitativo para determinar si dos variables están correlacionadas. Esta herramienta se utiliza a menudo en combinación con el diagrama de espina de pescado como un medio para probar las posibles causas raíz. (3)

6. Diagrama de Pareto – se utiliza para agrupar la frecuencia o el coste de diferentes problemas para mostrar su importancia relativa. Las barras muestran la frecuencia o el coste en orden descendente, mientras que la línea muestra el porcentaje acumulado o el total a medida que se mueve de izquierda a derecha. Las organizaciones utilizan esta herramienta cuando quieren mostrar la frecuencia de los problemas que se producen en el proceso o los costes asociados a la ruptura del mismo. (3)

7. RCA2 – Root Cause Analysis Squared fue desarrollado por la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente (2015) en un esfuerzo por asegurar que se tomen acciones apropiadas y a tiempo en respuesta a los análisis RCA para prevenir futuros daños. La publicación es utilizada con frecuencia por las organizaciones de atención médica como una guía sobre cómo llevar a cabo RCAs eficientes y eficaces . (5)

El proceso de ACR2 implica actividades específicas que comienzan con la definición de qué eventos y casos cercanos son dignos de revisión y qué eventos son culpables. Se prescriben directrices específicas para la composición del equipo de revisión y el calendario de cada actividad a lo largo del proceso RCA2. El proceso de revisión también incluye la participación activa de la dirección de la organización y un fuerte énfasis en la aplicación de medidas para reducir el riesgo de que se repita el suceso.

¿Cómo maximizan los procesos estandarizados el Análisis de Causa Raíz?

La realización de un ACR implica la recopilación de datos, entrevistas con el personal y revisiones bibliográficas que culminan en la identificación de la causa raíz de un problema y las recomendaciones que minimizarán o eliminarán el riesgo de recurrencia del incidente.

Muchas organizaciones están utilizando plataformas tecnológicas para asegurarse de que están siguiendo un proceso estandarizado al realizar un ACR. Estas herramientas tecnológicas garantizan la coherencia en la metodología de RCA utilizada, hacen un seguimiento del progreso de los RCA, alertan a las personas pertinentes sobre el progreso, gestionan los elementos de acción asociados al análisis y sirven como un repositorio central de información y aprendizaje adicional para evitar que vuelvan a producirse incidentes iguales o similares, lo que acerca a las organizaciones a un daño cero.

Pasos que deben dar las organizaciones tras el Análisis de Causa Raíz

Es importante que las organizaciones compartan estratégicamente los resultados de sus ACR a través de la formación y los elementos de acción de seguimiento con los departamentos adecuados para prevenir eficazmente futuros errores y reducir los costes asociados al riesgo de errores. Además de compartir los resultados del ACR, se espera que las organizaciones proporcionen los recursos y la financiación para poner en práctica las intervenciones para la prevención de errores que se recomiendan a partir del análisis del ACR. Cuando el personal ve que estos planes de acción se implementan en su totalidad, es más probable que se comprometa a notificar los incidentes, a participar en el proceso de ACR y a cambiar su percepción de la cultura de seguridad del paciente de la organización, lo que les acerca a un daño cero.

Aprenda más sobre cómo su organización sanitaria puede implementar herramientas tecnológicas para un Análisis de Causa Raíz eficaz descargando un whitepaper sobre Desarrollo de un Análisis de Causa Raíz eficaz a continuación:

1. Análisis de Causa Raíz. Red de seguridad del paciente. Agency for Healthcare Research and Quality. Recuperado el 7 de agosto de 2019 en https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
2. «¿Cuáles son las herramientas comunes de análisis de causa raíz (ACR)?». (3 de marzo de 2017). us. Recuperado el 7 de agosto de 2019 en https://www.6sigma.us/gsa/
3. Foster, P. (30 de octubre de 2018). 5 Herramientas de Análisis de Causa Raíz para resolver problemas de manera más efectiva. Beacon Quality. Recuperado el 7 de agosto de 2019 en https://www.beaconquality.com/blog/5-root-cause-analysis-tools-for-more-effective-problem-solving

«¿Qué es la lógica booleana?». Lotame. Recuperado el 10 de agosto de 2019 en https://www.lotame.com/what-is-boolean-logic/

4. RCA2: Mejora de los análisis de causa raíz y acciones para prevenir el daño. (2015). Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente. Recuperado el 10 de agosto de 2019 en https://c.ymcdn.com/sites/www.npsf.org/resource/resmgr/PDF/RCA2_first-online-pub_061615.pdf
5. ¿Qué es un análisis de árbol de fallos? (Marzo de 2002). El progreso de la calidad. Recuperado el 19 de agosto de 2019 en http://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/what-is-a-fault-tree-analysis.html
6. Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, y West SL. (Diciembre de 2017). Prueba de usuario de una adaptación de los diagramas de espina de pescado para representar los resultados de las revisiones sistemáticas. BMC Medical Research Methodology. Recuperado el 19 de agosto de 2019 en https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-017-0452-z
7. Hudgins, JD, Goldberg, V, Fell GL, Puder M, y Eisenberg MA. (Noviembre 2017). Reducción del tiempo de administración de antibióticos en niños con insuficiencia intestinal, vía venosa central y fiebre. Pediatrics. Vol 140; Número 5. Recuperado el 19 de agosto de 2019 en https://pediatrics.aappublications.org/content/140/5/e20171201.figures-only

8. Figura 2. Plantilla del diagrama de espina de pescado. Fuente: Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, y West SL. (Diciembre de 2017). Prueba de usuario de una adaptación de los diagramas de espina de pescado para representar los resultados de las revisiones sistemáticas. BMC Medical Research Methodology.

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