Desprendimiento de epitelio pigmentario

Desprendimiento del epitelio pigmentario. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Los desprendimientos del epitelio pigmentario retiniano (PED) son una división estructural dentro del aspecto interno de la membrana de Bruch que separa el epitelio pigmentario retiniano (EPR) del resto de la membrana de Bruch.

Enfermedad

Los desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina (PED) se caracterizan por la separación entre el EPR y el aspecto más interno de la membrana de Bruch. El espacio creado por esta separación está ocupado por sangre, exudado seroso, material drusenoide, tejido fibrovascular o una combinación.

Antecedentes

Depósitos epiteliales pigmentarios en la DMAE

La clasificación de los DEP en la DMAE puede dividirse en función de su contenido. Las categorías incluyen componentes drusenoides, serosos, vascularizados o mixtos. Los PED drusenoides se observan principalmente en la DMAE no neovascular o seca. Los PED serosos se asocian normalmente con la forma neovascular o húmeda de la DMAE, pero su historia natural es relativamente más favorable. Los PED vascularizados asociados a la neovascularización de tipo 1 (sub-RPE) y a la DMAE húmeda, por el contrario, tienen un mayor riesgo de pérdida de visión. En los ojos con DMAE, no es infrecuente ver más de un tipo de PED.

El desarrollo de la neovascularización coroidea (NVC) se ha asociado a la PED de larga duración. El reconocimiento de su existencia es una gran preocupación secundaria a su mayor riesgo de pérdida de visión grave.

Etiología

Varias enfermedades oculares y sistémicas pueden estar asociadas a los PED

Enfermedades oculares

Los PED están presentes en varias enfermedades coriorretinianas, incluyendo la coriorretinopatía serosa central idiopática (CSC) pequeños PED multifocales idiopáticos, la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV), la proliferación angiomatosa de la retina y la degeneración macular exudativa/no exudativa relacionada con la edad (DMAE). El síndrome de Vogt-Koyanagi Harada (VKH) también se ha asociado a la DEP. Sin embargo, la DEP serosa es más típica del CSC y en el VKH se observa típicamente un contorno ondulado del EPR en lugar de una DEP serosa. En el CSC, normalmente, el contorno del EPR no implicado permanece recto en la OCT.

Enfermedades sistémicas

Los DEP también se han asociado a ciertas enfermedades sistémicas, incluyendo las renales (nefritis tubulo-intersticial y síndrome de uveítis y glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II), inflamatorias (lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis), infecciosas (Blastocystis hominis, síndrome postestreptocócico, neurosífilis), Neoplásicas (paraproteinemias incluyendo crioglobulinemia, gammapatías IgA o IgM), macroglobulinemia de Waldenström, linfoma no Hodgkin de células grandes (forma ocular-sistema nervioso central), nevos coroideos, leucemia mieloide aguda, y Razones iatrogénicas (pamidronato, hemodiálisis, trasplante de órganos.)

Patofisiología

La monocapa del epitelio pigmentario de la retina (EPR), que se extiende desde el margen del disco óptico sin interrupción hasta el epitelio del cuerpo ciliar, está limitada por la superficie apical de la retina y en su superficie basal por la capa colágena de la membrana de Bruch. La correcta aposición anatómica entre la retina, el EPR y la membrana de Bruch es crucial para el soporte nutricional de los fotorreceptores, el metabolismo del retinol, la fagocitosis de los segmentos externos de los fotorreceptores y la formación de la barrera hemato-retiniana externa.

Las fuerzas que mantienen la adhesión normal entre el EPR y la membrana de Bruch no se conocen bien. En condiciones normales, existe un flujo neto de líquido hacia la coroides desde el vítreo, cuya generación depende de las fuerzas hidrostáticas y osmóticas dentro de los dos cuerpos. Tanto el EPR como la retina producen resistencia a este flujo de fluido. El EPR presenta una mayor resistencia debido a su limitada conductividad hidráulica, por lo que se genera una fuerza vectorial que lo empuja contra la membrana de Bruch. La unión de la membrana basal del EPR a la membrana de Bruch está posiblemente complementada por regiones de hemidesmosomas que contienen finos filamentos de laminina, proteoglicanos y colágeno tipo IV y V.

La deposición de lípidos relacionada con la edad, como ésteres de colesterol, triglicéridos y ácidos grasos en la membrana de Bruch puede cambiar su permeabilidad alterando el flujo retinocoroideo. El líquido puede acumularse en el espacio sub-PER, incapaz de pasar a través de la membrana de Bruch, dando lugar a la elevación del EPR.

Diagnóstico

El diagnóstico de las PED se basa en una cuidadosa anamnesis y examen físico con información adicional proporcionada por varias modalidades de imagen.

Historia

Los pacientes suelen presentar una visión borrosa indolora y/o una pérdida parcial de la visión. Otros han descrito un efecto de sombra oscura o la sensación de que se ha corrido una cortina delante de su visión.

Examen clínico

A menudo los PED se transiluminan si están llenos predominantemente de líquido seroso cuando se observan con la lámpara de hendidura. Las cifras de pigmento también pueden indicar la cronicidad de la enfermedad. El examen revela un patrón reticulado de aumento de la pigmentación que se extiende radialmente sobre el DEP, probablemente debido a la migración de las células del EPR hacia el espacio retiniano externo, aunque no está claro si esto tiene un significado pronóstico. Los DEP se aprecian mejor en retroiluminación durante la biomicroscopía con lámpara de hendidura con lentes de 90D o 78D.

Drusenoides PED: Los PED drusenoides aparecen como elevaciones amarillas o blanco-amarillentas bien circunscritas del EPR que suelen encontrarse dentro de la mácula. Pueden tener bordes festoneados y una superficie ligeramente irregular. No es raro observar un patrón moteado o estrellado de pigmentación marrón o gris en su superficie.

PED serosa: La PED serosa aparece como un desprendimiento distinto, circular u ovalado, del EPR. De color claro o amarillento-anaranjado, esta elevación en forma de cúpula del EPR tiene un borde claramente delimitado. Por lo general, se asocian con el CSC.

PED vascular: Gass informó que un borde aplanado o con muescas del PED es un signo frecuente e importante de NVC asociada oculta. Otros hallazgos biomicroscópicos que sugieren una posible asociación de NVC oculta son los exudados amarillos subretinianos e intrarretinianos que se producen típicamente en los márgenes del CEP, las hemorragias subretinianas en los márgenes del CEP, la sangre subretiniana que aparece más oscura que la sangre subretiniana con un signo de nivel de líquido, la elevación irregular del CEP debido a la organización en la zona menos elevada y los pliegues coriorretinianos radiales que rodean el CEP causados por la contracción de la membrana de Bruch y la NVC.

Imagen diagnóstica

Imagen de autofluorescencia de fondo

Drusenoides PED: Los PED drusenoides pueden mostrar una disminución de la FAF, pero normalmente son isofluorescentes o hiperautofluorescentes. Los PED drusenoides suelen mostrar un aumento modesto y uniformemente distribuido de la señal de FAF rodeado de un halo hipoautofluorescente bien definido que delimita todo el borde de la lesión.

PED serosa: Los PED serosos suelen tener una distribución uniforme de la hiperautofluorescencia correspondiente al desprendimiento y están rodeados por un borde hipoautofluorescente.

PED vascular: Las imágenes de autofluorescencia del fondo de ojo de los PED vascularizados no se han evaluado sistemáticamente en grandes series de pacientes. Es necesario realizar más trabajos para correlacionar el patrón de FAF de los PED y cualquier NVC asociada con los hallazgos obtenidos con FA y SD-OCT.

Angiografía con fluoresceína

Drusenoide PED: Los PED drusenoides demuestran una tenue hiperfluorescencia en la fase inicial que se incrementa a lo largo de la fase de tránsito del estudio sin fugas tardías. La correlación de los hallazgos de AF con SD-OCT y ocasionalmente ICGA puede ayudar a diferenciar los PED drusenoides de los vascularizados.

PED serosos: Las DEP serosas muestran una intensa hiperfluorescencia temprana y una agrupación rápida y progresiva dentro de la DEP de forma homogénea y bien delimitada. La tinción tardía de los PED serosos es típica y puede dificultar la diferenciación de estos PED de los vascularizados basándose únicamente en la AF. En los casos en los que se sospecha de NVC asociada, la ICGA es una modalidad de imagen útil.

PED vascular: A partir del análisis de las fotografías de fondo de ojo de la mácula y de la AF, el Estudio de Fotocoagulación Macular identificó dos patrones principales de NVC: clásica y oculta. La NVC clásica se caracteriza por una zona bien definida de hiperfluorescencia temprana, típicamente de encaje, con una fuga progresiva en las últimas fases del estudio. Un patrón angiográfico de fluoresceína adicional de las NVC vascularizadas es una NVC serosa con una muesca (por ejemplo, una NVC en forma de frijol) o un punto caliente que puede denominarse NVC serosa vascularizada.

Angiografía con verde de indocianina

NVC serosa: Utilizando un sistema de oftalmoscopio láser de barrido confocal (SLO) y una ICGA, el contenido de la PED drusenoide bloqueará la fluorescencia emitida por la vasculatura coroidea subyacente y, por tanto, la PED aparecerá como una lesión hipofluorescente homogénea durante la fase inicial y permanecerá hipofluorescente durante todo el tránsito.

PED serosa: Con una cámara de fondo de ojo infrarroja, el ICGA revela sólo una obstrucción variable y mínima de los vasos coroideos normales por los PED serosos en la fase tardía. Con un sistema confocal SLO, el ICGA revela hipofluorescencia tanto en la fase temprana como en la tardía del estudio ICGA con bloqueo completo de la vasculatura coroidea normal.

PED vascularizada: Las PED vascularizadas pueden mostrar cualquiera de los dos principales hallazgos con el análisis ICGA. Un área brillante focal de hiperfluorescencia bien definida de menos de 1 diámetro de disco denominada punto caliente o NVC focal.

Tomografía de coherencia óptica

Drusenoide PED: Los PED drusenoides suelen mostrar un contorno suave de la banda hiperreflectante del EPR desprendida que puede demostrar un aspecto ondulado. El material que se encuentra debajo de la banda del EPR suele mostrar un aspecto denso y homogéneo con una hiperreflectividad moderada o alta. Los PED drusenoides no suelen estar asociados a líquido subretiniano o intrarretiniano suprayacente.

PED seroso: En la OCT, los PED serosos aparecen como elevaciones abruptas y bien delimitadas del EPR con un espacio sub-PER homogéneamente hiporreflectivo. La OCT con imagen de profundidad mejorada (EDI) es útil para determinar si la PED serosa está causada por la DMAE (grosor coroideo subfoveal normal) o por el CSC (grosor coroideo subfoveal aumentado).

PED vascular: La tomografía de coherencia óptica permite visualizar mejor la relación exacta entre las membranas neovasculares y las PED. La OCT de imagen profunda mejorada permite una mejor visualización del contenido de las PED. Las DEP no tratadas muestran evidencias de proliferación fibrovascular, a menudo recorriendo la superficie posterior del EPR desprendido. Las características de la DEP en la vasculopatía coroidea idiopática se han descrito en detalle aquí.

Manejo

Dependiendo de la etiología de la DEP, se han explorado diferentes modalidades de tratamiento para prevenir la pérdida de visión.

Tratamiento

Actualmente no se ha demostrado la eficacia de ningún tratamiento para la PED serosa, ni se han establecido recomendaciones para las pautas de tratamiento. Sin embargo, se han utilizado varias estrategias para tratar las PED vascularizadas, incluyendo la fotocoagulación con láser, la terapia fotodinámica (TFD), los esteroides intravítreos y la terapia anti-VEGF. Los resultados del ensayo VIP indicaron que la TFD podía reducir significativamente el riesgo de pérdida de visión moderada y grave entre los pacientes con NVC oculta subfoveal. Otra modalidad de tratamiento, descrita recientemente por Costa et al en un ensayo piloto, es la fototrombosis en el lugar de crecimiento neovascular mediante la visualización con ICG seguida de la aplicación de láser en los vasos alimentadores. Se indujo la oclusión del vaso alimentador con el cese de la fuga, la restauración de la arquitectura macular y la mejora visual en dos pacientes con NVC asociada a PED.

Complicaciones

Está bien establecido que la historia natural de los PED vascularizados puede complicarse por los desgarros del EPR. La característica de AF más importante identificada que predijo los desgarros del EPR fue el llenado desigual del PED, con una zona central hipofluorescente que permaneció oscura hasta los últimos fotogramas angiográficos, así como una hiperfluorescencia temprana en los bordes del PED que crecía progresivamente, y que a veces demostraba un borde con muescas.

Pronóstico

La localización de la DEP es importante para determinar el pronóstico. Los pacientes con PED extrafoveales tienden a conservar una buena agudeza visual, mientras que los pacientes con PED subfoveales pueden tener peores resultados visuales. La evolución de las PED también varía en el CSC frente a la DMAE. Mudvari et al. demostraron, con un seguimiento medio de 49 meses, que el 65% de las DEP en el CET se resolvieron completamente y el 35% restante permanecieron persistentes. La atrofia del epitelio pigmentario de la retina era evidente en el 86% de los pacientes en la zona de la DPE resuelta. Otros han informado de hallazgos similares y han observado que los pacientes con un PED persistente tenían peores resultados visuales.

La evolución natural de la NVC de tipo 1 u oculta puede variar considerablemente. Los pacientes con NVC de tipo 1 pueden parecer relativamente asintomáticos y es posible que nunca experimenten pérdida de visión a pesar del continuo crecimiento de la lesión neovascular. Por otro lado, las NVC vasculares o hemorrágicas de gran tamaño suelen estar asociadas a una pérdida de visión significativa. Además, la NVC de tipo 1 puede erosionar el EPR, convirtiéndose en NVC de tipo 2 y seguir un curso más agresivo con una pérdida de visión más progresiva y grave.

Se ha observado que la tasa de desgarro del EPR en los ojos con PED en los estudios de historia natural es de entre el 10% y el 12%, pero esta tasa parece acelerarse tras la terapia anti-VEGF (hasta el 17%).

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