Hace unas semanas, tras muchos años de intenso trabajo, se publicó la esperada quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). A día de hoy, parece que los diagnósticos psiquiátricos están más basados en el consenso que en la validez (Cuthbert e Insel 2013; Bschor et al. 2012; Berk 2013), algo que el DSM-5 tampoco podrá cambiar. A pesar de ello, el DSM-5 introduce varios cambios importantes con respecto a los criterios diagnósticos de los trastornos bipolares. La Revista Internacional de Trastornos Bipolares se siente honrada de que Jules Angst, cuyo trabajo ha contribuido de forma destacada a las modificaciones relativas a los trastornos bipolares en el DSM-5 (Angst et al. 20112012), haya accedido a comentar los puntos fuertes, los problemas y las perspectivas relativas a estos cambios en el artículo que acompaña a este editorial (Angst 2013).
Un tema esencial que, afortunadamente, aborda Jules Angst en el artículo que acompaña a este artículo (Angst 2013) ha sido objeto de un acalorado debate dentro de la comunidad científica psiquiátrica a lo largo de los últimos años, a saber, si los trastornos bipolares son mucho más frecuentes de lo que se suponía. De ser así, se podría concluir que los criterios diagnósticos hasta ahora existentes han impedido falsamente el diagnóstico adecuado de todos los casos de trastornos bipolares por ser demasiado restrictivos.
En el DSM-5, los trastornos bipolares y afines, como se denominan ahora, reciben un capítulo propio, entre los trastornos depresivos y los trastornos del espectro de la esquizofrenia, que incluye el trastorno bipolar I (que representa, según el DSM-5, el trastorno maníaco-depresivo clásico, con la salvedad de que no tiene que estar presente ni un episodio depresivo ni una psicosis para su diagnóstico), el trastorno bipolar II y el trastorno ciclotímico. Además, en este capítulo, ahora hay criterios diagnósticos separados para los «fenómenos de tipo maníaco» asociados al uso de sustancias (ya sean sustancias de abuso o medicamentos recetados) o a condiciones médicas. Por último, para fomentar un mayor estudio, como indica explícitamente el DSM-5, los fenómenos de tipo bipolar que no cumplen los criterios diagnósticos del trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II o el trastorno ciclotímico (es decir los episodios hipomaníacos de corta duración y los episodios depresivos mayores, los episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y los episodios depresivos mayores, el episodio hipomaníaco sin episodio depresivo mayor previo y la ciclotimia de corta duración) se resumen bajo la etiqueta «otros trastornos bipolares y afines especificados».
Dados estos cambios, el DSM-5 parece coincidir con la idea de que ha habido un subregistro de los trastornos bipolares. Sin embargo, como contrapartida, se han especificado los síntomas obligatorios (criterios de la puerta A) que tienen que estar presentes para cumplir los criterios de un episodio hipomaníaco o maníaco. Mientras que en el pasado sólo era necesario un período definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, ahora estos síntomas tienen que estar presentes en combinación con un aumento persistente de la actividad o la energía (dirigida a objetivos), la mayor parte del día, casi todos los días. Aunque algunos no están de acuerdo con este paso, por razones comprensibles (Angst et al. 20112012), creemos que es un enfoque acertado, en particular con respecto al diagnóstico del trastorno bipolar II. ¿Por qué pensamos así?
El trastorno bipolar II es el único trastorno psiquiátrico que se caracteriza típicamente por la ausencia del componente crítico, es decir, el episodio hipomaníaco, en el momento del diagnóstico. El diagnóstico se asigna con mayor frecuencia a pacientes jóvenes que presentan un (primer) episodio depresivo mayor. En estos casos, el diagnóstico se basa exclusivamente en los antecedentes psiquiátricos realizados, y no en la evaluación psicopatológica actual del psiquiatra. Sin embargo, cualquier recuerdo retrospectivo es propenso al sesgo de recuerdo. Esto puede ser aún más significativo durante un episodio depresivo. Además, con un episodio hipomaníaco, está en juego una condición que, por definición, no es lo suficientemente grave como para causar un deterioro (significativo) en el funcionamiento social o laboral. De hecho, puede incluso acompañar a un nivel elevado de creatividad. En consecuencia, un episodio hipomaníaco es frecuentemente juzgado por el paciente como algo egosintónico. Por lo tanto, averiguar si, en algún momento del pasado, ha habido un cambio en el estado de ánimo, asociado a un cambio inequívoco en el funcionamiento, que no es característico del individuo cuando no es sintomático, puede depender significativamente de la información proporcionada por otros, como amigos cercanos, familiares o parejas. Desgraciadamente, la información proporcionada por estos otros rara vez se recoge en los estudios científicos relacionados con la elaboración del diagnóstico del trastorno bipolar II. Un cambio en el estado de ánimo en la dirección de un estado de ánimo elevado, por ejemplo, es principalmente una experiencia subjetiva, no necesariamente asociada a un cambio inequívoco en el funcionamiento, y por lo tanto no necesariamente accesible a los demás. En cambio, el cambio de estado de ánimo asociado a la (hipo)manía, por definición, tiene que ir acompañado de un cambio inequívoco en el funcionamiento. Por lo tanto, se necesita claramente una mayor especificación del cambio en el estado de ánimo con el que se asocia la (hipo)manía. Desde un punto de vista clínico, este cambio en el estado de ánimo está bien recogido por el término «hiper» (que es, por cierto, la pregunta de cribado para la (hipo)manía en el SCID para el DSM-IV). Estar hiperactivo incluye invariablemente estar muy enérgico. Por lo tanto, desde la perspectiva del clínico y del DSM, es un paso completamente lógico y coherente añadir formalmente el aumento de la actividad/energía (dirigida a un objetivo) al cambio en el estado de ánimo como criterio de la puerta A en el DSM-5.
Aunque los diagnósticos pueden tener diversas funciones (por ejemplo, como herramienta de comunicación sobre las características/síntomas o como justificación para reclamar prestaciones y reembolsos en el sistema sanitario), informar sobre las decisiones de tratamiento es una de las más cruciales (Cuthbert e Insel 2013). En el ejemplo clínico descrito anteriormente (un paciente joven con un primer episodio depresivo mayor), el hecho de que se haga un diagnóstico de trastorno depresivo mayor o de trastorno bipolar II tendrá un impacto grande y significativo en el futuro tratamiento, y especialmente en el tratamiento a largo plazo. Según las directrices de tratamiento actuales, un paciente joven con un primer episodio depresivo mayor en el contexto de un trastorno depresivo mayor será probablemente tratado con un antidepresivo durante un periodo de 6 a 12 meses, dependiendo de una serie de variables (clínicas), como la gravedad del episodio depresivo o los antecedentes familiares (Bauer et al. 2013). En cambio, un paciente con el diagnóstico de depresión bipolar probablemente será tratado con quetiapina o con una combinación de un antidepresivo y un agente antimaníaco profiláctico (a veces denominado «estabilizador del estado de ánimo») (Pfennig et al. 2012). La quetiapina o el estabilizador del estado de ánimo, si son eficaces, se administrarán hasta nuevo aviso. Uno de los criterios de eficacia será la prevención de nuevos episodios hipomaníacos/maníacos. Ahora bien, si pensamos en los criterios diagnósticos como un «tipo de prueba de la enfermedad subyacente, etiológicamente definida», la disminución del umbral diagnóstico de los trastornos bipolares, como proponen algunos, aumentará la probabilidad de falsos positivos y reducirá la de falsos negativos, y viceversa (Zimmerman 2012). Con respecto a nuestro ejemplo, un paciente joven con un episodio depresivo mayor que es falsamente diagnosticado con un trastorno bipolar (mientras que en realidad está sufriendo una depresión unipolar) será tratado con un agente antimaníaco profiláctico (estabilizador del estado de ánimo) y este tratamiento puede continuar indefinidamente ya que uno de los criterios de eficacia será la prevención de nuevos episodios maníacos – que el paciente no desarrollará ya que, en realidad, está sufriendo una depresión unipolar. Por el contrario, si a un paciente con un episodio depresivo mayor se le diagnostica falsamente un trastorno depresivo mayor, mientras que, en realidad, el paciente está sufriendo un trastorno bipolar II (como el caso más probable), el paciente será tratado con un antidepresivo (que, según una reciente encuesta de expertos, es una opción de tratamiento legítima para el trastorno bipolar II) (Pacchiarotti et al. 2013). Si el paciente no responde al antidepresivo, se aumentará con litio, quetiapina, aripiprazol u olanzapina (Bauer et al. 2013). El litio, la quetiapina, el aripiprazol y la olanzapina son agentes antimaníacos profilácticos (estabilizadores del estado de ánimo), y la combinación de un antidepresivo y un agente antimaníaco profiláctico es una opción de tratamiento viable para el tratamiento a largo plazo en pacientes con trastorno bipolar II (Pacchiarotti et al. 2013). Alternativamente, si dicho paciente desarrolla un episodio hipomaníaco o maníaco durante la monoterapia con antidepresivos, que continúa durante un periodo de tiempo considerable tras el cese del antidepresivo, se hará un diagnóstico de trastorno bipolar según los criterios actuales del DSM-5, y el individuo será tratado en consecuencia. Por lo tanto, en términos del requisito de «no hacer daño», las consecuencias de ser diagnosticado falsamente con trastornos bipolares tienden a ser más graves que las de ser diagnosticado falsamente con el trastorno depresivo mayor (Frances y Jones 2012). Además, si el objetivo del diagnóstico no es sólo informar sobre las decisiones de tratamiento actuales, sino también contribuir en el desarrollo de futuras opciones de tratamiento, tener pacientes con trastornos bipolares falsamente diagnosticados en estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) puede nublar las asociaciones estadísticamente significativas – y por lo tanto prohibir el desarrollo de opciones de tratamiento personalizadas a medida, basadas en los hallazgos de estos GWAS, para los pacientes con trastornos bipolares (Schulze 2010).
En resumen, en nuestra opinión, los criterios del DSM-5 especifican muy bien lo que se entiende actualmente por el diagnóstico de «trastornos bipolares» (con las opciones de tratamiento actuales basadas en estas definiciones) y al mismo tiempo permiten una mayor exploración de la naturaleza de los trastornos (por ejemplo, en términos de respuesta al tratamiento) que, en este momento, tienen que ser referidos como trastornos relacionados con los trastornos bipolares.