Alrededor del 35% de las mujeres con dolor pélvico crónico no presentarán patología aparente por laparoscopia. Desgraciadamente, muchos médicos consideran que la laparoscopia es la evaluación diagnóstica última o definitiva del dolor pélvico y, cuando los hallazgos son negativos, pueden hacer una o más de las siguientes afirmaciones a sus pacientes:
1. No hay nada malo.
2. El dolor está en su cabeza y debe acudir a un psiquiatra o psicólogo.
3. Debe someterse a un procedimiento neurolítico, como la transección del nervio uterino o la neurectomía presacra.
4. Lo único que queda por hacer es la histerectomía.
5. No se puede hacer nada y hay que aprender a vivir con el dolor. 1 (Howard)
La atención a las mujeres mejorará si se utilizan técnicas de diagnóstico que puedan reducir la frecuencia de laparoscopias negativas. Una técnica muy útil para reducir las laparoscopias negativas es utilizar las técnicas desarrolladas para el diagnóstico de las causas del dolor del recto abdominal.
El dolor del recto abdominal o síndrome del recto es un dolor somático que se origina en la musculatura del recto abdominal. La primera descripción clara del dolor de la pared abdominal originado en estructuras distintas de las vísceras fue proporcionada en 1919 por Cyriax.2 (Cyriax) Estaba convencido de que en un número de casos «el diagnóstico de dolor referido de enfermedad visceral es erróneo.» Pensaba que tales dolores podían ser imitados por lesiones que afectaban a la vértebra, las costillas u otros músculos asociados, o que eran el resultado de una irritación directa de los nervios en los espacios intercostales. Al identificar condiciones como alteraciones en las curvas vertebrales normales, subluxación menor de los cuerpos vertebrales y presión sobre las porciones periféricas de los nervios intercostales, pudo emplear diversos tratamientos mecánicos para corregir las anomalías y aliviar los síntomas de sus pacientes.1,2
A pesar del trabajo de Cyriax, se prestó poca atención a la identificación de las lesiones parietales hasta las observaciones de Carnett en 1926.3 Carnett reconoció los problemas de diagnóstico que planteaban las lesiones de la pared abdominal y sostuvo que el dolor abdominal podía estar causado por una neuralgia que afectaba a uno o más de los seis nervios intercostales inferiores. Para distinguir esta afección de las enfermedades intraabdominales, desarrolló una sencilla prueba que, cuando era positiva, localizaba el origen de los síntomas en las pareces y no en las vísceras. (Fig. 1)
Fig. 1 Prueba de Carnett
La prueba de Carnett se utiliza para diferenciar los síntomas originados en las paridades de los que provienen de las vísceras. Se palpa el abdomen de la paciente en decúbito supino para obtener la zona de sensibilidad. A continuación, con el dedo palpador todavía situado sobre el punto sensible, se pide a la paciente que contraiga los músculos abdominales levantando la cabeza de la mesa de exploración. Una vez tensados los músculos, se vuelve a aplicar la presión y se pregunta al paciente si el dolor se ha modificado. Si la causa de los síntomas es intraabdominal, los músculos tensos protegen ahora las vísceras y la sensibilidad debería disminuir. En cambio, si el origen reside en la pared abdominal, el dolor será al menos igual de intenso o, tal vez, aumentará.3
Cuando la prueba de Carnett es positiva, el dolor suele proceder de las paridades y cuando es negativa el dolor procede de las vísceras. Sin embargo, pueden producirse falsos positivos con inflamación en el peritoneo parietal adyacente. Sin embargo, si la prueba es positiva y se inyecta anestesia local y el dolor desaparece, el dolor suele ser de origen en la pared abdominal.4,5,6
El dolor de la pared abdominal puede producirse por hernias, síndrome de atrapamiento nervioso, irritación de las raíces nerviosas intercostales, atrapamiento del nervio cutáneo anterior, síndrome de la punta de la costilla, dolor miofascial y puntos gatillo, o hematomas de la vaina del recto.4,5,6
Fig 2: Diagrama de flujo para la evaluación del dolor abdominopélvico.
Fig 2: Diagrama de flujo para la evaluación del dolor abdominopélvico. Una aproximación al diagnóstico y manejo del dolor abdominopélvico. (De Gallegos NC, Hobsley M. The recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82:343-344)
Las lesiones nerviosas periféricas iatrogénicas
Una intervención quirúrgica previa es una de las causas más comunes de dolor en la pared abdominal. 7 Cuando la incisión afecta directamente a un nervio cutáneo, 7 el atrapamiento posterior de ese nervio puede producirse en una sutura o en la formación posterior de una cicatriz. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico corren un riesgo especial en las incisiones abdominales inferiores. Además de la prueba de Carnett, la siguiente tríada es diagnóstica: (a) dolores ardientes o punzantes en la zona abastecida por el nervio; (b) deterioro de la función sensorial en la distribución del nervio; y (c) alivio del dolor mediante infiltración con anestesia local. Una vez reconocido, el tratamiento puede consistir en la inyección local de esteroides, anestésicos locales o fenol al 5%. La colocación precisa de la inyección es de suma importancia y puede mejorarse con el uso de un estimulador nervioso. Si estas medidas fallan, debe considerarse la exploración de la cicatriz. El nervio implicado se traza lateralmente hasta donde sale del retroperitoneo y se secciona. El posterior neuroma que se forma no suele producir dolor en este punto. La crioablación también se ha utilizado como técnica para reducir el dolor de las lesiones nerviosas iatrogénicas.
Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal
Un síndrome de atrapamiento del nervio puede ocurrir sin daño quirúrgico previo. Pueden producirse áreas bien localizadas de sensibilidad abdominal a lo largo del margen lateral del músculo recto. Estas zonas se producen en lugares donde la rama cutánea anterior de un nervio intercostal pasa a través del músculo recto para perforar la vaina anterior; en esta posición puede quedar comprimida de forma intermitente, produciendo un dolor que puede imitar el dolor normalmente asociado a afecciones como el cólico biliar o renal. Los pacientes que sufren este síndrome obtendrán alivio con la inyección de anestesia local. Puede ser necesaria una resección del nervio correspondiente cuando emerge del músculo recto.6,8
Hernias
La mayoría de las hernias de la pared abdominal son evidentes en la exploración clínica, y la presencia de un bulto con un impulso expansivo de la tos sirve para hacer el diagnóstico. Sin embargo, algunas hernias eluden la detección, ya sea porque son pequeñas o porque el paciente es obeso. En los casos en los que se sospecha el diagnóstico pero no se confirma clínicamente, puede ser útil una investigación adicional mediante radiografía o ultrasonografía. La herniografía, en la que se introduce un medio de contraste en la cavidad peritoneal, se ha utilizado con éxito para revelar hernias inguinales previamente insospechadas en pacientes con dolor inguinal de origen incierto y para detectar lesiones interparietales impalpables como las hernias de Spigel. Por tracción del nervio asociado, las hernias pueden causar dolor a lo largo de una distribución nerviosa.3,9,10
Es importante tener en cuenta que existen múltiples formas de hernias para las que es necesario evaluar al paciente. Las hernias de la pared pélvica incluyen: hernia ciática; hernia obturadora; hernia perineal. Las hernias de la ingle incluyen: hernia inguinal directa; hernia inguinal indirecta; hernia femoral; hernia deportiva. Las hernias de la pared abdominal incluyen: hernias epigástricas; hernias umbilicales; hernias espigadas; y hernias incisionales. También son importantes las hernias de soporte, como el prolapso de la bóveda, el enterocele, el cistocele, el rectocele y el decúbito uterino, todos los cuales pueden crear problemas de dolor.
Este grupo de síndromes está ahora bien descrito pero sigue sin ser reconocido y sigue siendo poco conocido. Los síndromes surgen de la presencia de puntos gatillo en el músculo o la fascia. Dichos puntos suelen ser el resultado de un traumatismo previo, y la actividad en ellos produce dolor que puede producirse, por ejemplo, durante la contracción muscular. El diagnóstico se basa en la localización del punto gatillo, ya sea por palpación o por la obtención de determinados signos físicos, como una banda tensa de fibras musculares o una respuesta de contracción localizada cuando se pellizca la parte del músculo afectada. El tratamiento se basa de nuevo en la inyección aguda de una solución anestésica local en la zona afectada. En algunos pacientes, puede haber varias zonas de este tipo que requieren tratamiento.3,11,12,13
El síndrome de la punta de la costilla
Este síndrome, caracterizado por el dolor a lo largo del margen costal, se genera por la hipermovilidad de las costillas octava, novena y décima. Estas costillas no se articulan con el esternón, sino que están unidas entre sí por una fina banda de tejido fibroso. Si esta unión fibrosa se divide, la costilla puede subirse e irritar el nervio intercostal para producir dolor. El paciente puede notar una sensación de chasquido o de clic cuando las costillas se mueven entre sí, y el clínico puede reproducir los síntomas enganchando sus dedos bajo el margen costal y tirando hacia arriba. Se puede proporcionar alivio anestesiando el nervio intercostal correspondiente con anestesia local; pero si los síntomas persisten, puede ser necesaria la resección de la punta de la costilla.14
Dolor abdominal de origen espinal
La compleja disposición de las estructuras musculoesqueléticas que componen la columna vertebral, junto con la estrecha relación que guardan con las raíces nerviosas, puede producir una variedad de síntomas neurológicos. Cuando la anatomía normal se altera de tal manera que se irritan las raíces de los nervios intercostales, puede producirse dolor abdominal. En algunos casos, el origen espinal del dolor se hará evidente por los síntomas y signos adicionales, pero en muchos pacientes con una enfermedad degenerativa menor la verdadera etiología puede escapar a la identificación. El diagnóstico puede sospecharse al comprobar que el dolor se agrava con determinadas posturas, al provocar sensibilidad en el lugar del dolor que aumenta con la contracción muscular y al observar sensibilidad intercostal posterior en las regiones de las apófisis transversas vertebrales. Los bloqueos del nervio intercostal han liberado del dolor al 67% de los pacientes en los que se ha confirmado el diagnóstico de dolor de origen espinal.6,15
Hematoma espontáneo de la vaina del recto
El hematoma espontáneo de la vaina del recto es una condición resultante de la ruptura de los vasos epigástricos. El paciente suele presentarse súbitamente con dolor abdominal bien localizado asociado a una masa abdominal sensible y no pulsátil, normalmente en la parte inferior del abdomen. Con frecuencia hay un factor precipitante plausible, como un traumatismo local, un ataque de tos o un tratamiento anticoagulante. El diagnóstico puede confirmarse con una ecografía y puede adoptarse un enfoque conservador del tratamiento siempre que el hematoma no aumente de tamaño.16,17Manejo y tratamiento
Una vez que se ha identificado una zona de dolor en la pared abdominal, su posición se localiza con la mayor precisión posible con la punta de un dedo.18 Siempre que el cuadro clínico no sugiera ninguna otra medida, el punto sensible se inyecta con una mezcla de 1 mL de lignocaína al 1% y 25 mg de acetato de hidrocortisona utilizando una aguja de calibre 21. Para empezar, se levanta una pequeña ampolla en la piel que cubre el punto sensible. A continuación, se introduce la aguja y se desplaza su punta por los tejidos hasta que el paciente se queje de un dolor similar al del síntoma original. La inyección se realiza en ese punto y en la zona inmediatamente circundante. El ochenta por ciento de los pacientes correctamente diagnosticados ven aliviado su dolor total o parcialmente con este tratamiento. El 67% de los pacientes que utilizan el bloqueo del nervio intercostal obtienen un alivio prolongado del dolor. El 56% de los pacientes con dolor parietal tratados con inyecciones locales de fenol acuoso al 5% no tienen dolor o mejoran en el seguimiento realizado 3,5 años después del tratamiento.19 En un estudio, el tratamiento de los puntos gatillo de la pared abdominal se realizó colocando una aguja de 22 pulgadas a través de la piel en el punto gatillo y penetrando lentamente en la almohadilla de grasa hasta que la punta de la aguja reprodujo el mismo dolor agudo. Los puntos gatillo de la pared abdominal se encontraban en los tejidos grasos por encima de la fascia o a lo largo de los márgenes del tejido cicatricial de la pared abdominal. La inyección de 3 a 5 mL de bupivacaína al 0,25% estimuló un dolor agudo y a veces intenso, seguido de un alivio. Se bloquearon todos los puntos gatillo empezando por los más sensibles hasta una dosis total de 50 mL. Se inyectaron otros puntos gatillo de la vulva, la vagina, el cuello uterino y los tejidos paracervicales. Utilizando estas técnicas, un total del 89% de los pacientes con síndrome de dolor abdominopélvico informaron de un alivio o una mejora del dolor de tal manera que no se requirió ninguna otra terapia.20 La eficacia de la inyección de los puntos gatillo para aliviar los síntomas abdominales crónicos ha sido bien documentada.21
Es importante que el terapeuta del dolor se familiarice con el test de Carnett como forma de evaluar la pared abdominal para evitar intervenciones quirúrgicas improductivas y también para guiarnos en la dirección adecuada para la evaluación del paciente con dolor de la pared abdominal y pélvica.