Pacientes y métodos
Esta serie incluye 27 pacientes consecutivos que se sometieron a una reconstrucción del canto medial con un colgajo romboidal en el Manchester Royal Eye Hospital durante el período comprendido entre julio de 1999 y junio de 2000. Los casos se recogieron de forma prospectiva. Todos los pacientes habían sido sometidos a una escisión de Mohs de un carcinoma de células basales bajo anestesia local en otro hospital no más de 24 horas antes de la cirugía reconstructiva en nuestra institución. Se utilizó anestesia local sin sedación, excepto en los casos en los que se requería anestesia general para una reconstrucción importante del párpado. Los pacientes fueron tratados en el día, excepto cuando la anestesia general, las circunstancias sociales o las dificultades de transporte requerían una estancia en el hospital. La cirugía reconstructiva y el seguimiento postoperatorio fueron realizados por uno de los tres autores. Se registraron datos sobre el cierre del defecto, el resultado cosmético, las complicaciones y las reoperaciones.
Técnica quirúrgica
El defecto se conceptualiza como una forma romboide con su eje largo vertical. El romboide consiste en dos triángulos equiláteros colocados base con base (Fig 1A). Para los defectos del canto medial hay dos posibles colgajos romboidales. Estos se construyen de la siguiente manera. Una línea de la misma longitud que las bases de los triángulos se dibuja horizontalmente a través de la nariz desde la base de los triángulos. Desde la punta de la línea horizontal se trazan dos líneas orientadas verticalmente con un ángulo de 60 grados. Estas líneas tienen la misma longitud y son paralelas al lado del romboide. El colgajo superior se utiliza debido a la mayor laxitud de la piel nasal superior. La cicatriz resultante también es más fácil de ocultar. El colgajo se orienta en paralelo a las líneas de máxima extensibilidad (LME), lo que permite cerrar la zona donante y el defecto con la mínima tensión. (Fig 1B y C). Las LME son perpendiculares a las líneas de tensión cutánea relajada (RSTL) orientadas horizontalmente en el puente de la nariz. La cicatriz del cierre de la zona donante del colgajo queda oculta en la RSTL. A pesar de que tres tramos de la cicatriz están orientados casi perpendicularmente a las LTR (Fig 1D), en la mayoría de los casos se vuelve insignificante en varias semanas.
Colgajo romboidal. (A) Construcción de los dos posibles colgajos romboides orientados en paralelo a las líneas de máxima extensibilidad (LME). (B) El defecto se cierra transponiendo los puntos A y B a A′ y B′. (C) El colgajo superior cierra el defecto con la menor distorsión de los tejidos circundantes. (D) Cicatriz resultante tras la sutura.
Se marca un colgajo romboidal adecuado en la piel antes de la inyección subcutánea de bupivacaína al 0,5% con adrenalina 1:200 000. Se aplica una presión manual firme durante 5 minutos sobre la zona inyectada para evitar hematomas. Se utiliza una cuchilla para cortar la piel y el tejido subcutáneo. El tejido subcutáneo de la base del colgajo se socava para permitir que se estire hacia abajo en el defecto. Los bordes del defecto también se socavan. Se utilizan suturas Vicryl de 5/0 enterradas para fijar el colgajo en su posición. La superficie inferior del colgajo se ancla al periostio para reformar el contorno cóncavo del canto medial. La piel nasal se cierra con suturas verticales de nylon de 6/0 y la piel del párpado se cierra con suturas de Vicryl de 7/0. Se aplica un rollo dental envuelto en gasa de parafina bajo un vendaje de presión firme. Estas medidas ayudan a prevenir los hematomas y ayudan a reformar el contorno cóncavo del canto medial. Después de al menos 4 días, se retira el vendaje y las suturas. Se aplica una pomada antibiótica tópica durante una semana. El masaje digital sobre el colgajo comienza en el momento de la retirada de las suturas y continúa durante al menos 2 meses.
Los defectos que afectan a las zonas situadas por encima y por debajo del ligamento palpebral medial pueden cerrarse con colgajos romboidales de los tejidos glabelares y nasales adyacentes, respectivamente. Para cerrar los defectos situados en la parte inferior, el colgajo puede extenderse hacia abajo alargando la incisión vertical. En el cierre de los defectos que se extienden lateralmente en el párpado superior o inferior, la piel del párpado lateral puede ser socavada y tirada medialmente para encontrar el colgajo romboidal (Figs. 2a y b). La orientación del defecto paralelo a la LME minimiza la distorsión en los tejidos circundantes. Hay poco riesgo de inducir un ectropión medial (Figs. 3a y b). Cuando se ha extirpado el ligamento palpebral medial, se pueden utilizar colgajos periósticos para volver a unir los extremos cortados de las placas tarsales (Figs. 4a y b). Un colgajo de periostio tirará de los párpados medialmente y ayudará a reducir el tamaño del defecto. Los pacientes con una piel más gruesa y sebácea o los pacientes más jóvenes con menos laxitud cutánea tienen un mayor riesgo de dehiscencia de la herida postoperatoria y de formación de telarañas en la piel. En estos casos, se recomienda un socavamiento más extenso de los tejidos subcutáneos y un masaje postoperatorio vigoroso (Figs 5a y b).
(a) Defecto cantal medial que se extiende al párpado inferior con colgajo romboidal marcado. (b) Resultado 2 meses después de la operación.
(a) Gran defecto cantal medial con colgajo romboidal marcado. (b) Mínima distorsión de los tejidos del canto medial 3 meses después de la operación.
(a) Gran defecto del canto medial que requiere colgajos de periostio y romboides. (b) Resultado a los 5 meses del postoperatorio (carcinoma de células basales del margen del párpado separado extirpado posteriormente).
(a) Colgajo romboidal para el defecto del canto medial en un paciente con piel más gruesa y sebácea. (b) Resultado a los 9 meses del postoperatorio.