Un nuevo estudio publicado en el New England Journal of Medicine sobre el tratamiento de las infecciones cutáneas compara el tratamiento con trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim o Septra) o con clindamicina. Sorprendentemente, ambos funcionaron igual de bien en este estudio de 524 pacientes, curando alrededor del 89% de los pacientes ambulatorios con infecciones cutáneas no complicadas celulitis y abscesos, por lo que los autores parecen alentar el uso de uno de estos fármacos porque son mejores en el tratamiento del SARM que los antibióticos recomendados actualmente.
Creo que esto es una mala idea- alimenta el uso creciente de antibióticos de más amplio espectro con más efectos secundarios, en un momento en que el desarrollo de antibióticos languidece. También fomenta la respuesta del tipo «por si acaso», en lugar de que los prescriptores piensen realmente en el tipo de infección bacteriana que podría tener el paciente. Los autores también utilizaron un tratamiento de 10 días, cuando las recomendaciones de los expertos están fomentando un tratamiento de 5 a 7 días para tratar de reducir los riesgos para los pacientes.
Las infecciones de la piel son un problema enorme. Provocaron 14,2 millones de visitas ambulatorias en 2005 (el último año del que se dispone de estadísticas), y 850.000 ingresos hospitalarios, según el artículo.
Como la mayoría de los casos de celulitis no complicada están causados por estreptococos, siguen siendo mejor tratados con un antibiótico del tipo de la penicilina o la cefalosporina (por ejemplo, Keflex), conocidos como betalactámicos. Estos antibióticos son mucho mejores que el TMP-SMX para las infecciones por estreptococos. Estos fármacos también son más seguros que la clindamicina, para su uso generalizado. Los fármacos clindamicina y TMP-SMX deben reservarse para los abscesos o las heridas que drenan con una alta probabilidad de SARM, y no utilizarse para cada infección cutánea no complicada.
Aunque este estudio añade información importante al comparar dos fármacos de uso común para el tratamiento de la infección cutánea, no debería suponer un cambio en las recomendaciones actuales de tratamiento antibiótico.
Los detalles técnicos
El estudio estaba bien hecho, en el sentido de que era aleatorio y doblemente ciego, lo que significa que ni el paciente ni el investigador sabían qué tratamiento estaba recibiendo el paciente.
Lo que hay que destacar es que los pacientes procedían de zonas con una alta tasa endémica de infecciones por Staph aureus resistente a la meticilina (SARM). El tratamiento fue con Clindamicina 300 mg. tres veces al día o TMP-SMX, dos píldoras de una sola potencia dos veces al día, con una píldora falsa para la tercera dosis. Todos los pacientes fueron tratados durante diez días.
La mitad de los pacientes tuvieron celulitis, una infección de la piel y los tejidos blandos. Los abscesos se produjeron en el 30,5%, y el 16% tuvo ambos. Se pudieron obtener cultivos de los abscesos y se aisló S. aureus en el 41,4 %; el 12 % de estos aislados eran resistentes a la clindamicina y uno era resistente al TMP-SMX.
Aunque no lo dicen explícitamente, los autores dan a entender que la clindamicina o el TMP-SMX son quizá las mejores opciones para la celulitis no complicada, ya que esto cubre el SARM y funcionó bien en general.
Basado en la literatura y en mis más de 30 años de experiencia como profesional de las enfermedades infecciosas, tengo varias preocupaciones con respecto a este cambio de enfoque y tratamiento, tratando a todo el mundo para el SARM.
En primer lugar, la celulitis no purulenta, es decir, aquella en la que no hay absceso o drenaje para el cultivo), es más comúnmente causada por estreptococos, no estafilococos. Las recomendaciones tanto de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) como de UpToDate son utilizar un fármaco de tipo betalactámico, es decir, una penicilina o una cefalosporina. Las opciones típicas serían la penicilina, o bien la dicloxacilina o la cefalexina, que añaden cobertura para los estafilococos «normales» o sensibles a la meticilina, aunque algunos utilizan la clindamicina. TMP-SMX no se utilizó solo para las infecciones por estreptococos; si no se estaba seguro de si una infección se debía a estafilococo o a estreptococo, algunos utilizaron TMP-SMX en combinación con amoxicilina.
Otro estudio sobre celulitis descubrió que el 73% de los pacientes hospitalizados tenían estreptococos beta-hemolíticos como agente causal; este tuvo una respuesta del 97% con un betalactámico.
Un tipo de celulitis clínicamente reconocible es la erisipela. Es característica, con un borde bien delimitado y la piel engrosada (indurada) y a menudo de color rojo brillante. Está causada por el estreptococo y suele tratarse con penicilina. No responde tan bien al TMP-SMX o a la vancomicina. Me preocupa que la tendencia a tratar todo por algoritmo o «¿y si pudiera ser SARM?» dé lugar a un mayor maltrato de esta infección cutánea común. Con menos médicos que eligen Enfermedades Infecciosas como especialidad, me pregunto cuántas personas reconocerán siquiera esto en el futuro.
Otro ensayo aleatorizado y doble ciego comparó la cefalexina con aquella más TMP-SMX para tratar la celulitis no complicada. No hubo ningún beneficio al añadir la cobertura para el SARM, apoyando la recomendación tradicional de usar un betalactámico solo.
En cambio, con la celulitis purulenta (con pus), el SARM se convierte en una preocupación mayor, y generalmente se utilizan tratamientos empíricos con clindamicina, TMP-SMX o doxiciclina.
En mi experiencia, que es más con pacientes hospitalizados con celulitis, que están más enfermos que los de este estudio, muchos pacientes que reciben TMP-SMX o Vancomicina para la celulitis fallan la terapia. Los betalactámicos (penicilina o cefazolina) son la clase de fármacos de elección para la celulitis. La clindamicina se utiliza para pacientes sépticos por su efecto antitoxina.
Hay otros problemas que veo con el enfoque de usar estos dos antibióticos «por si acaso» es SARM, incluso cuando la probabilidad es que no lo sea. En primer lugar, aunque no haya buenos estudios que lo respalden, la experiencia común es que a menudo se necesitan dosis más altas de TMP-SMX para el SARM. Ciertamente, he visto la necesidad de dosis más altas en mis pacientes obesos e incluso en los tipos de jugadores de fútbol jóvenes y musculosos.
Prefiero las penicilinas o los tipos de antibióticos Keflex empíricamente por otras dos razones. Una es que parece haber menos efectos secundarios graves que con la clindamicina, que puede causar diarrea infecciosa por C. difficile, o el TMP-SMX. Este último causa las peores erupciones por medicamentos que he visto. También puede causar anemia, ya sea por supresión de la médula ósea o por hemólisis en afroamericanos, asiáticos y latinos, debido a una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). En EE.UU., la deficiencia de G6PD tiene una prevalencia del 10% en los hombres negros. Un pequeño estudio no encontró ningún problema en los pacientes que recibieron TMP-SMX. Otra serie encontró anemia hemolítica grave en pacientes con VIH que recibían TMP-SMX, concluyendo, al igual que un estudio en personal del ejército, que está justificado el cribado de las poblaciones de riesgo, especialmente si también tienen VIH.
Otra preocupación es si un uso más generalizado de la clindamicina promoverá la resistencia innecesariamente, en un momento en que tenemos opciones antibióticas limitadas.
Las recomendaciones actuales son tratar los pequeños abscesos con incisión y drenaje y sin antibióticos. Un resumen en la conferencia IDWeek sugiere que el tratamiento con TMP-SMX también proporciona un beneficio adicional.
La última nota desconcertante en este informe es que los autores utilizaron un curso de terapia de 10 días. La tendencia es tratar de limitar la exposición a los antibióticos, incluso para las infecciones más graves como la neumonía. Para la celulitis, las directrices de la IDSA recomiendan 5 días de tratamiento; muchos médicos lo ampliarían a 7 días, pero pocos lo tratan durante más tiempo. La Dra. Loren Miller, autora principal del estudio, me dijo que los pediatras insistían en el tratamiento de 10 días. Espero que una encuesta de opinión de este tipo no sea el único motor de un cambio en la práctica.
Estoy de acuerdo con el editorial que lo acompaña en que la celulitis no purulenta se trata mejor con un betalactámico. No se ha demostrado la necesidad de usar TMP-SMX o clindamicina para la celulitis no complicada, y deberían reservarse para abscesos o heridas que drenan con una alta probabilidad de SARM, o infección probada por cultivo. Los autores ya observaron una tasa de resistencia a la clindamicina del 12%. Es probable que el aumento del uso no esencial lo eleve.
El nuevo estudio añade la importante -y sorprendente- noticia de que cualquiera de estos fármacos funciona bien para las infecciones cutáneas no complicadas. Sin embargo, no debería suponer un cambio en las recomendaciones actuales.