US Pharm. 2012;37(6)(Generic Drug Review suppl):40-45.
Uno de los mercados más confusos para los consumidores se encuentra en el mostrador de la farmacia. El aumento de los costos de salud tiene a los legisladores y a los empleadores luchando para encontrar formas de proporcionar acceso a la atención sin ir a la quiebra. Numerosas políticas en diferentes niveles del gobierno y en el sector privado han complicado aún más este mercado, creando un sistema casi imposible de navegar para la persona promedio.
«Mercado»
La microeconomía básica explica la relación de la oferta y la demanda con el precio de los bienes y servicios. Los cambios en la oferta y la demanda influyen en el precio de mercado, y este cambio de precio influye en las decisiones de compra de los consumidores. En el caso de los precios de los medicamentos, hay varios factores que han complicado este mercado en particular.
Influencia de los expertos e inelasticidad de la demanda
Un factor importante en el mercado de los precios de los medicamentos gira en torno a la influencia que tienen los médicos y otros prescriptores en la demanda. El proceso comienza cuando los pacientes visitan a su médico y reciben una receta para un medicamento. El prescriptor decide el tratamiento adecuado en función del diagnóstico y solicita al farmacéutico que le suministre el medicamento. Aunque los prescriptores consideran que el coste es importante a la hora de tomar decisiones para sus pacientes, a menudo no son coherentes o dudan a la hora de aplicar esa conciencia en la práctica.1 Cuando los pacientes están enfermos, es probable que hagan caso a la opinión experta del médico, lo que hace que la elasticidad del precio de la demanda sea menor. En otras palabras, los cambios en los precios tendrán poco efecto en la decisión de compra de un paciente enfermo.2 Un aspecto interesante de la demanda de asistencia sanitaria es que, cuando el paciente no está enfermo, la demanda de «cuidados preventivos» y «medicamentos con receta» es en realidad más elástica que la asistencia sanitaria en general.2 Así, cuando el precio que los pacientes tienen que pagar por sus medicamentos u otras medidas preventivas sube, la demanda baja mucho más rápido. El coste de no hacer nada es difícil de definir y puede que no se realice durante años, por lo que incluso pequeñas cantidades de pago por el tratamiento preventivo pueden ser suficientes para disuadir al paciente de comprar.
Influencia del suministro y del margen de beneficio de la cadena de suministro
La abundancia de fabricantes de productos farmacéuticos hace que sea difícil para las farmacias comprar los productos farmacéuticos directamente de la fábrica donde se produce el medicamento. El suministro de productos farmacéuticos implica una cadena de mayoristas que ayudan a distribuir los medicamentos a las farmacias antes de que lleguen al paciente. El modelo de negocio de los mayoristas se basa en la capacidad de comprar grandes pedidos de medicamentos a los fabricantes y venderlos a las farmacias a un precio más elevado. Las farmacias se benefician de no tener que coordinar con todos los fabricantes y disfrutan de menores costes de transporte de existencias. Esta dinámica de la cadena de suministro ha creado tres áreas de transacción de especial interés: del fabricante al mayorista, del mayorista a la farmacia y de la farmacia al paciente. Cada transacción dentro de la cadena permite medir el precio de los medicamentos, como se muestra en las siglas de la TABLA 1. El uso de los datos recogidos a través de los informes requeridos por la ley, la presentación voluntaria de precios u otros cálculos permite a los pagadores estimar el coste de los medicamentos.
La primera transacción en la cadena de suministro entre el fabricante y el mayorista o la farmacia como comprador directo produce varias medidas diferentes para los costes de los medicamentos. El precio medio del fabricante (PAM) es una medida del precio que los mayoristas pagan por la compra de los medicamentos al fabricante farmacéutico. El PAM se estableció originalmente como parte de la Ley de Reconciliación del Presupuesto Ómnibus de 1990 (OBRA ’90), y la definición actual sigue evolucionando.3 El PAM pretende calcular el coste de un medicamento directamente de un fabricante después de incluir cualquier reembolso o descuento. El coste de adquisición al por mayor (WAC) es una estimación del precio de lista del fabricante para un medicamento a los mayoristas o compradores directos, pero no incluye los descuentos o rebajas.3 Sin incluir las rebajas y otros incentivos proporcionados por los fabricantes, es difícil estimar el coste real del medicamento. El precio medio de venta (ASP) se deriva de las ventas de los fabricantes a todos los compradores e incluye prácticamente todos los descuentos, pero es limitado, ya que sólo está disponible para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare.3
La siguiente transacción, entre el mayorista y la farmacia, es otra área de interés para el cálculo del coste de los medicamentos. El precio medio de venta al por mayor (PMA) es una medida del precio pagado por las farmacias para comprar productos farmacéuticos a los mayoristas en la cadena de suministro.4 La fuente más común de datos de PMA para la fijación de precios de los medicamentos proviene de los compendios producidos por Medi-Span y First DataBank.3 El coste de adquisición estimado (CAE) es un precio estimado que los programas estatales de Medicaid utilizan para reembolsar a las farmacias el coste del medicamento más una tarifa de dispensación «razonable». El EAC pretende reflejar el coste del medicamento para el proveedor desde el mayorista, pero no es una cifra publicada. El coste medio real (CAE) se considera el coste final pagado por las farmacias a sus mayoristas una vez deducidos todos los descuentos y se deriva de las auditorías reales de las facturas de las farmacias.Actualmente, dos estados utilizan el CAE para el reembolso a las farmacias.3
El último paso de la cadena de suministro se produce en el nivel de distribución minorista, donde el paciente es el consumidor final.Los precios usuales y habituales (U&C) reflejan los costes de los medicamentos para el consumidor en el nivel minorista sin el uso de un seguro.5 La tarifa U&C suele denominarse «precio en efectivo» para los pacientes. La FIGURA 1muestra un ejemplo de cadena de suministro básica desde el fabricante hasta el consumidor junto con algunos de los acrónimos de precios y su relación con la cadena de suministro.
Sistema de terceros
En la mayoría de los mercados, los consumidores ven un precio para un bien o servicio y toman la decisión de comprarlo si el beneficio del bien o servicio supera el coste. En el mercado de los medicamentos con receta, la mayoría de los pacientes se inscriben en un plan de terceros (gobierno y/o compañía de seguros) que utiliza un gestor de beneficios farmacéuticos (PBM) para ayudar a gestionar este proceso. El paciente paga a la tercera parte en forma de primas junto con una contribución del gobierno o del empleador del paciente como parte de la compensación total del trabajo al PBM. En el punto de venta, cuando los pacientes recogen su receta en la farmacia, suelen pagar una parte menor de la transacción y el PBM reembolsa a la farmacia el resto. Los copagos bajos disimulan el coste real de los medicamentos, lo que aumenta la demanda de recetas por parte de los pacientes. Por ejemplo, a un paciente se le puede recetar un medicamento con un precio U&C de 100 dólares por un mes de suministro, pero con un plan de terceros contratado el paciente puede ser responsable sólo de un copago de 20 dólares a la farmacia. Esta reducción del precio ayuda a impulsar la demanda de este medicamento por parte de los consumidores. Cuando los pacientes son responsables de una mayor proporción del coste, es menos probable que utilicen el servicio de atención sanitaria.6
Formulación del reembolso y fijación de precios por contrato
Los propietarios de las empresas fijan los precios de los bienes y servicios que ofrecen en función de diversos factores. Para que una empresa sea rentable, los ingresos procedentes de la fijación de precios de todos los bienes y servicios deben ser superiores a la suma de todos los costes de la empresa. En el caso de las farmacias, el precio de los medicamentos para los pacientes asegurados está determinado por los contratos con cada PBM y el gobierno. En un esfuerzo por controlar el gasto en medicamentos recetados en el sistema de Medicaid, el gobierno federal establece un techo de precios para ciertos medicamentos llamado límite superior federal (FUL).3,7 Los estados individuales y los PBM llevan esta contención de costes un paso más allá estableciendo el coste máximo permitido (MAC) para los productos farmacéuticos.4 Si los costes de una farmacia para dispensar un medicamento son más altos que los acuerdos de precios contratados, la farmacia operará con pérdidas para atender al paciente, o la farmacia puede retirarse de la participación en la red. Para compensar las pérdidas de algunos medicamentos en los contratos con terceros, algunas farmacias pueden aumentar sus precios para los pacientes no asegurados o intentar ofrecer otros servicios o productos sin receta para obtener ingresos.
Los ingresos de las farmacias también pueden derivarse de una tasa de dispensación añadida al precio del medicamento. Algunos contratos de terceros incluyen una tasa de dispensación para ayudar a cubrir los gastos profesionales y operativos de la farmacia. Los gastos de funcionamiento son diferentes para cada farmacia. Estos gastos pueden incluir salarios, publicidad, servicios públicos, administración y suministros. Según el Perfil de la Industria de las Cadenas de Farmacias 2011-2012 de la Asociación Nacional de Cadenas de Farmacias (NACDS), el coste medio de las operaciones de las farmacias minoristas es de 11,34 dólares por cada receta.8 Esto significa que para que una farmacia obtenga ingresos más allá del coste del negocio, debe tener un reembolso medio que sea mayor que el coste del medicamento más 11,34 dólares. Las tasas de dispensación pagadas a las farmacias varían. Por ejemplo, las tasas de dispensación de Medicaid pagadas a las farmacias en 2010 oscilaban entre 1 y 14,01 dólares por receta.9,10 En los modelos de reembolso con tarifas de dispensación bajas, las farmacias dependen del margen que pueden obtener del coste del medicamento a la venta final al paciente.
Ganando con la pérdida de la farmacia
La competencia en el mercado minorista se ha vuelto feroz, y el apalancamiento de los PBM ha hecho más difícil que las farmacias se beneficien únicamente de la dispensación de medicamentos. Algunas farmacias comunitarias utilizan el servicio de dispensación de recetas como una forma de atraer a los clientes y así generar ingresos de otras fuentes.11 Las farmacias ofrecen una amplia variedad de productos sin receta y mercancías generales al por menor. A medida que los ingresos procedentes de la dispensación de recetas disminuyen, las farmacias dependen más de esta parte del negocio.
Otros incentivos de beneficios
La simple transacción de que una farmacia dispense un medicamento a un paciente de acuerdo con una receta ha proporcionado múltiples oportunidades para que las empresas obtengan beneficios. En el caso del PBM, han surgido dos generadores de ingresos adicionales: la fijación de precios y los reembolsos del fabricante.12
La fijación de precios se refiere a la diferencia entre lo que el PBM cobra al paciente o al seguro médico del paciente y lo que el PBM paga a la farmacia por dispensar el medicamento. Cuando el paciente recibe una explicación de beneficios (EOB) de la compañía de seguros, el coste total aparente del medicamento puede ser mayor que lo que realmente se paga a la farmacia debido al margen de beneficio del PBM dentro del margen. Este valor puede variar en función del producto farmacéutico. Este tipo de margen es mucho más complicado que una simple tarifa plana por reclamación presentada al PBM. Por ejemplo, un PBM puede facturar a un empleador utilizando la estimación AWP para los costes de los medicamentos, y si el PBM contrata con una farmacia el reembolso de los costes de los medicamentos utilizando los precios MAC, el PBM se beneficiaría de la diferencia de este cálculo. En este ejemplo excesivamente simplificado, en los casos en los que el AWP y el MAC son similares, el margen de beneficio o «margen» puede ser bastante pequeño, pero en algunos casos el AWP puede ser mucho mayor que el MAC, lo que permite un margen muy rentable.12
Los reembolsos del fabricante son pagos directos de las compañías farmacéuticas a los PBM para que su medicamento ocupe una posición ventajosa en el formulario. En las clases terapéuticas en las que hay varios medicamentos de marca disponibles como tratamiento aceptable, los PBM pueden negociar con los fabricantes farmacéuticos para que un medicamento concreto sea el preferido de los pacientes en el plan de medicamentos con receta.12 Este ejemplo se ilustró en 2011 tras el lanzamiento de laatorvastatina (genérico del exitoso medicamento de Pfizer, Lipitor) en el mercado de medicamentos con receta. Uno de los mayores PBM negoció con Pfizer para que la marca Lipitor tuviera preferencia sobre la versión genérica recién lanzada durante un periodo de tiempo determinado.13
Los porcentajes no equivalen a los dólares
La complejidad del mercado de medicamentos con receta hace que sea muy difícil de entender para el público en general y para los responsables políticos desarrollar una forma justa de reembolsar a las farmacias por la dispensación de un medicamento. Por ejemplo, sobre el papel, un recargo del 175% en un medicamento puede parecer un gran negocio para una farmacia. Cuando se aplica este ejemplo a un medicamento genérico que puede costar a la farmacia sólo 1 dólar por 30 comprimidos, el margen para la farmacia es de sólo 75 céntimos. Esta cantidad de beneficio bruto no es suficiente para cubrir el coste del frasco, la etiqueta, la tapa, la bolsa de recetas o los gastos generales para mantener la electricidad en la farmacia y pagar los salarios a los empleados. Si se aplica esa misma fórmula de un 175% de margen sobre una terapia más cara que cuesta a la farmacia 100 dólares por 30 comprimidos, el margen para la farmacia es ahora de 75 dólares. Las leyes con buenas intenciones suelen tener consecuencias imprevistas. En este caso teórico simple, el incentivo en la farmacia es mucho mayor para dispensar una terapia más cara.
Conclusión
El precio de los medicamentos está influenciado por una variedad de factores, y la complejidad puede ser abrumadora para los profesionales de la salud, así como para el público. Es importante que sigamos debatiendo los modelos actuales y propuestos para la fijación de precios de los medicamentos, el reembolso a las farmacias y el coste final para el paciente. Aunque ser un experto en acrónimos de precios y estatutos federales no ayuda a los farmacéuticos a proporcionar atención a los pacientes, entender el lenguaje básico utilizado en la fijación de precios de los medicamentos es una habilidad esencial para cualquier persona involucrada en el mercado de los medicamentos recetados.
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