ANATOMÍA DE LA COLUMNA Y ESPACIO EPIDURAL
El espacio epidural se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro y se encuentra dentro de la columna vertebral. La columna está formada por 33 vértebras organizadas en cinco zonas, y sólo 24 son móviles. Hay 7 vértebras cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares. Las 5 vértebras sacras y otras 4 coxígeas se fusionan para formar el sacro y el cóccix, respectivamente, en los adultos. Los huesos lumbares y sacros soportan más peso que los cervicales y torácicos, lo que explica el mayor tamaño de estas estructuras. Las articulaciones intervertebrales se encuentran en las 24 vértebras cervicales, torácicas y lumbares y proporcionan flexibilidad a la columna vertebral. Tres cuartas partes de la altura de la columna son atribuibles a los cuerpos vertebrales, mientras que una cuarta parte es atribuible a los discos intervertebrales. Mientras que el número de vértebras cervicales permanece fijo, el número de vértebras torácicas, lumbares y sacras puede variar hasta en un 5% de la población. En consecuencia, el recuento de vértebras debe comenzar en la base del cuello.
La columna vertebral tiene cuatro curvaturas en los adultos, dos anteriores y dos posteriores. Las curvaturas torácica y sacrococcígea son cifosis y también se conocen como curvaturas «primarias» porque se desarrollan primero. Las curvaturas cervical y lumbar, también conocidas como curvaturas «secundarias», no son evidentes hasta la infancia. Una vez que el niño empieza a sostener la cabeza, la curvatura cervical se hace más pronunciada. Las vértebras torácicas tienen cierta forma de cuña, lo que explica su curvatura anterior. La curvatura lumbar se hace notar una vez que el niño comienza a caminar y es más pronunciada en las mujeres.
La estructura de las vértebras varía mucho a lo largo de la columna vertebral y está formada por un cuerpo y un arco vertebral. La porción anterior, o cuerpo vertebral, funciona como soporte principal de la columna vertebral y se agranda progresivamente hacia abajo. Los cuerpos más grandes que se encuentran en la zona torácica y lumbar son los responsables de la capacidad de la columna para soportar peso. El ligamento longitudinal anterior envuelve los cuerpos vertebrales anteriores y los discos intervertebrales correspondientes. Su fuerza preserva la estabilidad articular de la columna vertebral y ayuda a prevenir la hiperextensión. El ligamento longitudinal posterior es más fino y relativamente menos fuerte que el ligamento anterior. Va desde el borde posterior de los cuerpos vertebrales conectando con los discos intervertebrales y ayuda a la prevención de la hiperflexión así como a la protrusión posterior del disco.
La cara posterior de las vértebras está formada por láminas y pedículos, que forman el arco vertebral. Los pedículos se unen directamente a la porción posterior del cuerpo vertebral y tienen muescas superiores e inferiores, que forman los agujeros intervertebrales. La lámina se extiende posteriormente en forma de dos placas óseas. Las apófisis articulares superiores e inferiores se originan en la unión entre el pedículo y las láminas. De la unión entre el pedículo y las láminas surgen también apófisis transversas bilaterales. Por último, la apófisis espinosa se extiende desde la unión posterior de las láminas y se superpone parcialmente a las vértebras subyacentes. Estas apófisis espinosas están conectadas a través de un fuerte ligamento supraespinoso dorsal, seguido de ligamentos interespinosos. El ligamentum flavum es una fuerte banda elástica que une la lámina verticalmente y mantiene la curvatura normal de la columna vertebral.
El espacio epidural se encuentra dentro de la columna vertebral y se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro. Sus principales delimitaciones anatómicas son la dura mater, que es la cubierta más externa de la médula espinal, y el periostio vertebral. En la base del cráneo, la duramadre y la duramadre craneal se separan para dar paso a los senos venosos. La duramadre craneal se convierte en la duramadre espinal, y la duramadre endosteal forma el periostio del canal espinal. El espacio epidural es el espacio creado entre la duramadre espinal y el periostio del canal espinal. Rodea el saco dural y está limitado anteriormente por el ligamento longitudinal posterior, posteriormente por el ligamentum flavum y el periostio de la lámina, y lateralmente por los pedículos vertebrales y los agujeros intervertebrales. El espacio epidural se comunica libremente con el espacio paravertebral a través de los agujeros intervertebrales. La comunicación es indirecta con el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Se han utilizado diversos métodos para identificar la anatomía del espacio epidural, especialmente en la región lumbar. En 1988, Groen y Drukker3 revisaron la inervación de la duramadre en fetos humanos teñidos con acetilcolinesterasa y encontraron diferencias significativas entre las zonas ventral y dorsal. En la duramadre espinal ventral se encontró un plexo nervioso grueso, dispuesto longitudinalmente, que incluía los plexos nerviosos del ligamento longitudinal posterior, las ramas radiculares de las arterias segmentarias y los nervios sinuvertebrales. Los nervios de la duramadre surgen del plexo dural ventral pero no forman un plexo nervioso y no se extienden a la zona dorsal medial. Los autores3 también encontraron que los nervios de la duramadre ventral se extienden hasta ocho niveles vertebrales, superponiéndose a lo largo de esos niveles. La inervación dural es importante porque se ha pensado que es uno de los tejidos responsables del dolor lumbar.
Las secciones de criomicrotoma, además de la tomografía computarizada y la resonancia magnética, han revelado que el espacio epidural está lleno de tejido conectivo suelto, grasa, linfáticos, arterias, plexos venosos internos y raíces nerviosas espinales. La mayor parte del espacio epidural está llena de grasa. La grasa es semifluida y lobulada, ocupando un espacio más posterior. Su contenido disminuye a medida que se acerca al proceso articular vertebral y se vuelve más abundante en el espacio epidural lateral, cerca de las raíces nerviosas espinales. Aquí, se hace continua con la grasa que rodea las raíces nerviosas espinales en los forámenes y la grasa en el espacio paravertebral. La menor cantidad de grasa se encuentra en el espacio vertebral anterior, y como resultado, la duramadre se encuentra muy cerca del ligamento longitudinal posterior. En su mayor parte, la grasa epidural se encuentra libremente dentro del espacio epidural, con la excepción de la grasa situada en los agujeros intervertebrales. En este caso, está unida a las estructuras circundantes a través del tejido conectivo. Los exámenes han revelado que la cantidad de grasa localizada en el espacio epidural está directamente relacionada con la cantidad de grasa en el resto del cuerpo; por lo tanto, los pacientes obesos tienen más grasa en el espacio epidural que sus homólogos más delgados. Los fármacos altamente liposolubles son absorbidos en gran medida por la grasa epidural y pueden tardar mucho tiempo en ser liberados. Los numerosos capilares de la grasa epidural también absorben una gran cantidad de anestesia local y forman un gran sistema vascular dentro del espacio epidural.
La vascularidad dentro del espacio epidural no se limita a la grasa epidural, sino que abarca las numerosas venas epidurales que se encuentran principalmente dentro y llenan el espacio epidural anterior. Las numerosas venas constituyen un gran plexo venoso, y su ubicación está convenientemente alejada de una aguja epidural correctamente colocada. El rico plexo venoso tiene varios enlaces vasculares dentro del espacio epidural, los cuerpos vertebrales y los forámenes. En sentido cefálico, el espacio epidural conecta con los senos venosos del cráneo, a saber, los senos basilar, occipital y sigmoide. Caudalmente, los plexos venosos vertebrales se conectan con el plexo venoso sacro, creando un vínculo con las venas uterinas e ilíacas. Las venas torácicas y abdominales están conectadas al plexo vertebral a través de los forámenes intervertebrales, y los cambios de presión dentro de estas cavidades se propagan a las venas epidurales. En consecuencia, la compresión de la vena cava inferior a causa del embarazo o de una masa intraabdominal puede provocar la distensión de las venas epidurales y acelerar el flujo sanguíneo cefálico hacia el plexo vertebrobasilar a través de la vena ácigos. El riesgo de canulación intravascular aumenta en esta circunstancia con un catéter o aguja epidural. Además, el espacio epidural disminuye y los anestésicos locales pueden migrar más extensamente con el consiguiente mayor grado de bloqueo. La exposición a una mayor superficie vascular también aumenta potencialmente el riesgo de toxicidad de los anestésicos locales debido a la absorción del espacio epidural.
El espacio epidural anterior en el que se encuentran estos grandes plexos venosos se forma entre el ligamento longitudinal posterior y el periostio del cuerpo vertebral. Aquí, la duramadre anterior se adhiere firmemente al ligamento longitudinal posterior, que se extiende a través de los discos intervertebrales. Directamente al lado de los discos intervertebrales, las bandas de tejido conectivo se extienden superior e inferiormente, dividiendo aún más el espacio epidural anterior en mitades laterales. Este espacio epidural lateral se comunica libremente con el espacio paravertebral a través de los agujeros intervertebrales. El espacio epidural lateral está dividido del compartimento epidural posterior por el pedículo del arco vertebral que entra en contacto con la duramadre cercana y está lleno de grasa, raíces nerviosas espinales y vasos sanguíneos. De nuevo, es aquí donde los forámenes intervertebrales abiertos pueden transmitir la presión intraabdominal directamente al espacio epidural. Estos forámenes pueden estrecharse como resultado de la osteoartritis e impedir la propagación del anestésico local a través de los forámenes, lo que provoca un aumento de la distribución de anestésicos locales a lo largo del espacio epidural.
Además de identificar las estructuras dentro del espacio epidural, se ha utilizado el seccionamiento con criomicrotomo para examinar la duramadre. En 1991, utilizando esta técnica, Hogan4 no encontró evidencia de una banda de tejido conectivo dorsal en la línea media ni de ninguna septación del espacio epidural posterior. Sin embargo, varios estudios apoyan la existencia de un pliegue dural dorsomediano, la plica mediana dorsal. En 1988, Savolaine5 demostró la banda de tejido conectivo utilizando una epidurografía por tomografía computarizada que dividía el espacio epidural posterior en la línea media. Con este tipo de imágenes, la plica parece unir la duramadre estrechamente al ligamentum flavum, provocando un tenting de la duramadre y un estrechamiento del espacio epidural en la línea media. Desde el punto de vista anatómico, se describe que la plica separa el espacio epidural posterior en compartimentos laterales y estrecha el espacio en la línea media. Se ha propuesto que esta división del espacio epidural puede obstruir la colocación del catéter epidural o causar una distribución desigual de los anestésicos locales. En 1997, Beaujeux6 propuso que la aparición de la banda de tejido conectivo puede deberse a la presencia de una almohadilla de grasa epidural que se desliza desde el saco dural y el revestimiento perióstico del canal espinal.