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Consejo: El reposicionamiento no suele cambiar el dolor torácico causado por un IAM. Si el reposicionamiento mejora el dolor, tal vez el problema sea de origen musculoesquelético, pleurítico o de pericarditis (donde el dolor a veces se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante). Las mujeres que experimentan un IAM suelen presentar un dolor torácico atípico y otros síntomas como disnea, debilidad y fatiga (Mehta et al. 2016).

Q – Calidad

• ¿Puede describir el dolor o la molestia?
• ¿Es sordo, agudo, opresivo, de presión, quemante, doloroso, palpitante, con calambres, punzante o aplastante?

Consejo: La mayoría de los pacientes que experimentan un IAM informarán con dolor en el pecho (Malik et al. 2013; Lichtman et al. 2018), sin embargo, a veces el dolor es atípico o incluso ausente (un infarto de miocardio silencioso) (Draman et al. 2013). Hay que tener en cuenta que cada paciente es diferente y no todos presentarán el clásico dolor torácico subesternal.

R – Irradiación

• ¿Se irradia el dolor a alguna otra zona?
• ¿Puede señalarlo?

Consejo: Aproximadamente el 65% de los pacientes con un IAM experimentarán dolor irradiado (Granot et al. 2019). Los sitios comunes incluyen el pecho anterior, los hombros, los brazos, el cuello y la mandíbula. Algunos pacientes describen el dolor en la mandíbula como un dolor sordo o un dolor de muelas, mientras que algunos pueden describir la radiación como una banda alrededor de las costillas.



S – Severidad/Síntomas

• ¿Puede calificar el dolor sobre diez? (0 es que no experimenta dolor y 10 es que es un dolor insoportable.)
• ¿Está experimentando algún otro síntoma?

Consejo: Los síntomas que acompañan a un IAM pueden incluir náuseas, vómitos y diaforesis. El paciente también puede experimentar mareos, hipotensión y bradicardia o una sensación de fatalidad inminente y sensación de miedo (Heart Foundation n.d. a).

T – Tiempo

• ¿Cuánto tiempo hace que tiene el dolor?
• ¿Fue el inicio lento o repentino?
• ¿Es el dolor intermitente (comienza y se detiene) o es continuo (sin interrupción)?
• ¿Ha tenido el dolor anteriormente?
• ¿Es igual que la última vez, o diferente?

Consejo: La angina suele ser de corta duración y dura entre 2 y 5 minutos si se alivia el factor precipitante, por ejemplo el ejercicio (Heart Foundation s.f. b; Heart and Stroke Foundation of Canada 2018). El dolor asociado al IAM no suele ser intermitente, aunque puede serlo.

Creo que el dolor torácico puede ser de naturaleza cardíaca… ¿Y ahora qué?

Hay algunos principios importantes que deben tenerse en cuenta a la hora de manejar el dolor torácico relacionado con el corazón. En primer lugar, el corazón es un músculo que necesita su propio suministro de sangre. Cuanto más trabaja el corazón, más oxígeno necesita. Básicamente, queremos aumentar el suministro de oxígeno al corazón y reducir la demanda de oxígeno (Zefari et al. 2019).

Terapia de oxígeno dirigida por objetivos

En cuanto a la terapia de oxígeno, las directrices clínicas sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA) publicadas por la Fundación Nacional del Corazón de Australia y la Sociedad Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda establecen:

‘No se recomienda el uso rutinario de la oxigenoterapia entre los pacientes con una saturación de oxígeno en sangre (SaO2) >93%, pero se defiende su uso cuando la SaO2 está por debajo de este nivel a pesar de la ausencia de datos clínicos . Sin embargo, se debe tener cuidado en los pacientes con enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias, en los que el objetivo de SaO2 debe ser del 88-92%.’

(Chew et al. 2016)

Vasodilatadores coronarios (nitratos)

Los nitratos actúan sobre el músculo liso vascular, produciendo un efecto vasodilatador en las venas y arterias, lo que a su vez reduce los niveles de calcio intracelular y conduce a la vasodilatación.

La nitroglicerina (p. ej. trinitrato de glicerilo – GTN) se indica a menudo en el entorno del dolor torácico relacionado con el corazón, ya que dilata los vasos coronarios, mejorando la perfusión coronaria y el suministro de oxígeno al corazón (Australian Medicines Handbook 2020; Chew et al. 2016).

Nota: la GTN tiene varias contraindicaciones, incluyendo su uso por parte de un paciente con hipotensión (AMH 2020), ya que puede disminuir aún más la presión arterial debido a su efecto sobre la reducción en la precarga y el volumen de carrera (Chew et al. 2016). Compruebe siempre la política de su institución sanitaria con respecto a la administración de NTG.

Agregadores antiplaquetarios (aspirina)

La aspirina puede prescribirse (si no está contraindicada) en el entorno del dolor torácico para reducir el riesgo de formación de trombos en los vasos sanguíneos (Chew et al. 2016). La aspirina reduce la formación de tromboxanos, que median la vasoconstricción y la agregación plaquetaria (AMH 2020).

Descansar, tranquilizar y aliviar el dolor

En el entorno del dolor torácico intenso, la analgesia con opioides (e.g. morfina, fentanilo) puede ser considerada (Chew et al. 2016).

Siempre se debe consultar el consejo del médico/prescriptor del paciente en cuanto a la prescripción y administración de analgésicos.

¿Qué más debo hacer?

• Realizar y documentar los signos vitales, incluida la evaluación del dolor «PQRST».

• Informar inmediatamente al personal superior.

• Realice un ECG de 12 derivaciones y hágalo revisar por un médico oficial lo antes posible.

  La realización e interpretación de un ECG de 12 derivaciones es una evaluación vital en el contexto del dolor torácico. Un ECG ayudará al equipo médico a determinar si un paciente requiere una terapia de reperfusión para tratar la causa del dolor torácico y en qué momento.

  Se puede animar a las enfermeras a revisar un ECG de 12 derivaciones con un médico experimentado para identificar los cambios en el ECG que indiquen que un paciente está experimentando un evento isquémico. Es imprescindible que un médico, cardiólogo o intensivista revise el ECG. Asegúrese siempre de que está tratando los signos y síntomas clínicos del paciente para maximizar la oxigenación y la perfusión al miocardio. Se sugiere que la enfermera obtenga un ECG previo realizado al ingreso o en un evento cardíaco anterior. La reanimación cardiopulmonar y la desfibrilación tempranas disminuyen las tasas de mortalidad.

• Asegurar el fácil acceso a un desfibrilador.

  Mantener el acceso a un desfibrilador se incluye en las actuales directrices sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA) como una prioridad en el manejo agudo del dolor torácico (Chew et al. 2016). Esto se debe a que el acceso a un desfibrilador evita la muerte cardíaca temprana causada por arritmias reversibles. Los pacientes que están sufriendo un IAM pueden tener arritmias asociadas.

• El personal médico superior puede pedir entonces análisis de sangre de diagnóstico como un examen de sangre completo (FBE), troponina, bioquímica y electrolitos.

  Por último, se pueden pedir análisis de sangre de diagnóstico. Normalmente, esto incluye el análisis de los niveles de troponina del paciente. La troponina es una enzima cardíaca o un marcador de isquemia/infarto.

  Importante: las directrices clínicas establecen que la evaluación clínica inicial, que incluye la historia clínica, la exploración, el ECG y la prueba de troponina única, no pueden excluir el diagnóstico de SCA por sí solos y los pacientes con sospecha de SCA deben ser siempre remitidos para un diagnóstico completo (Chew et al.)

  Conclusión

  Una evaluación precisa del dolor torácico de un paciente ayuda a identificar la causa probable del dolor y conduce a respuestas rápidas y adecuadas para aliviar el dolor y tratar la causa. Mantener un entorno tranquilo y controlado no sólo es esencial para la comodidad del paciente, sino también para la suya!

  Recursos adicionales:

  • Guías clínicas australianas para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos: https://www.heartfoundation.org.au/…Management_of_Acute_Coronary_Syndromes_2016.pdf.

  • Manual Australiano de Medicamentos 2020, Australian Medicines Handbook Online, AMH, consultado el 7 de abril de 2020, https://amhonline.amh.net.au/.
  • Chew, DP, Scott, IA, Cullen, L, French, JK, Briffa, TG, Tideman, PA, Woodruffe, S, Kerri, A, Branagan, M & Aylward, PEG 2016, ‘National Heart Foundation of Australia & Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes 2016’, Heart Lung and Circulation, vol. 25, pp. 895-951, consultado el 24 de marzo de 2020, https://www.heartfoundation.org.au/images/uploads/publications/Clinical_Guidelines_for_the_Management_of_Acute_Coronary_Syndromes_2016.pdf.
  • Draman, MS, Thabit, H, Kiernan, TJ, O’Neill, J, Sreenan, S & McDermott, JH 2013, ‘Un infarto de miocardio silencioso en la consulta externa de diabetes: case report and review of the literature’, Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports, viewed 23 March 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921998/.
  • Granot, M, Dagul, P & Aronson, D 2019, ‘Resting blood pressure modulates chest pain intensity in patients with acute myocardial infarction’, Pain Reports, vol. 4, no. 3, visto el 24 de marzo de 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6749909/.
  • Fundación del Corazón y el Ictus de Canadá 2018, Angina, Fundación del Corazón y el Ictus de Canadá, visto el 24 de marzo de 2020, https://www.heartandstroke.ca/heart/conditions/angina.
  • Fundación del Corazón n.d. a, Síntomas de ataque al corazón, Fundación del Corazón, visto el 24 de marzo de 2020, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-attack-symptoms.
  • Fundación del Corazón n.d. b, Angina, Fundación del Corazón, visto el 24 de marzo de 2020, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-conditions/angina.
  • Lichtman, JH, Leifheit, EC, Safdar, B, Bao, H, Krumholz, HM, Lorenze, NP, Daneshvar, M, Spertus, JA & D’onofrio, G 2018, ‘Sex Differences in the Presentation and Percetpion of Symptoms Among Young Patients with Myocardial Infarction’, Circulation, vol. 137, nº 8, pp. 781-90, consultado el 7 de abril de 2020, https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.117.031650.
  • Malik, MA, Khan, SA, Safdar, S & Taseer, I 2013, ‘Chest Pain as a presenting complain in patients with acute myocardial infarction (AMI)’, Pakistan Journal of Medical Sciences, vol. 29, no. 2, pp. 565-8, consultado el 23 de marzo de 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3809224/.
  • Mehta, LS, Beckie, TM, DeVon, HA, Grines, CL, Krumholz, HM, Johnson, MN, Lindley, KJ, Vaccarino, V, Wang, TY, Waton, KE & Wenger, NK 2016, ‘Acute Myocardial Infarction in Women’, Circulation, vol. 133, nº 9, pp. 916-47, consultado el 23 de marzo de 2020, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000351.
  • Zafari AM, Abdou, MH, Talavera, F, Ali, YS, Yang, EH, Garas, SM, Jeroudi, AM & Reddy, SV 2019, ‘Tratamiento del infarto de miocardio & Gestión’, Cardiología, 7 de mayo, consultado el 24 de marzo de 2020, https://emedicine.medscape.com/article/155919-treatment#d1.