INTRODUCCIÓN
La estenosis valvular aórtica es la valvulopatía adquirida más frecuente y la que con mayor frecuencia requiere de cirugía de reemplazo valvular en nuestro medio.1 Para estos pacientes, las evaluaciones con ecocardiografía transtorácica bidimensional (ETT) y ecocardiografía Doppler juegan un papel importante en la determinación de la severidad de la cardiopatía valvular, su manejo y pronóstico.2
Durante la evaluación ecocardiográfica, es normal encontrar un área valvular aórtica (AVA)
cm2 con gradientes transvalvulares bajos a pesar de la fracción de eyección conservada.3 El impacto pronóstico de esta entidad no está bien definido. Algunos estudios han sugerido que este patrón ecocardiográfico se asocia a un peor pronóstico.4,5 Sin embargo, un reciente estudio prospectivo informa de que esta entidad puede tener un pronóstico similar al de la estenosis aórtica, mejor de lo que se había informado anteriormente, lo que sugiere una clasificación errónea de la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica mediante los métodos de diagnóstico habituales.6
Las técnicas de ecocardiografía tridimensional (3D) han demostrado su utilidad en el diagnóstico de la estenosis aórtica7 y en el seguimiento de su tratamiento.8 También se ha demostrado que la evaluación del AVA mediante planimetría con ecocardiografía transesofágica 3D (3D-TOE) es factible. Los resultados fueron consistentes con las mediciones calculadas mediante ETT.9 La planimetría valvular mediante 3D-TOE podría ser una herramienta diagnóstica útil para comprobar la gravedad de la valvulopatía aórtica cuando el estudio transtorácico muestra discrepancia entre el AVA estimado por la ecuación de continuidad y los gradientes obtenidos por ecocardiografía Doppler.
El objetivo de este estudio fue evaluar la concurrencia entre el AVA obtenido por la ecuación de continuidad con ETT y el obtenido por planimetría 3D-TOE en pacientes con estenosis aórtica severa y bajo gradiente con función ventricular normal, para establecer la existencia de esta enfermedad.
Diseño, pacientes y consideraciones éticas
Estudio descriptivo y transversal de pacientes consecutivos trasladados a un centro de referencia entre septiembre de 2009 y junio de 2012 para valoración de estenosis aórtica. Se seleccionaron pacientes con estenosis aórtica severa, definida como AVA
cm2. De esa muestra de pacientes, se seleccionaron aquellos que presentaban gradiente aórtico mediommHg y fracción de eyección ventricular izquierda≥50%. El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética en investigación clínica del centro el 27 de julio de 2009. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.Ecocardiografía transtorácica
La ETT se realizó con un equipo de ultrasonidos iE33 (Philips Medical Systems; Andover, Massachusetts, Estados Unidos) con una sonda sectorial S5-2 (ancho de banda de 5 a 1 MHZ). Cardiólogos experimentados realizaron un estudio estandarizado siguiendo las recomendaciones actuales10 , utilizando todas las vistas (apical, subcostal, supraesternal y paraesternal derecha) para obtener la máxima velocidad transvalvular. Se registraron las mediciones de la presión arterial durante el estudio. Las imágenes obtenidas se almacenaron y procesaron con un sistema especializado para la gestión de imágenes (Xcelera, Philips Medical Systems) y el AVA se calculó mediante la ecuación de continuidad.10 Las obstrucciones ventriculares-arteriales se calcularon según el método descrito por Briand et al.11
Ecocardiografía transesofágica tridimensional
El mismo día que la ETT estándar, se realizó también una EOT en todos los pacientes por un ecografista ciego a los resultados del estudio transtorácico. Se empleó sedación con propofol a discreción del ecografista.
Se monitorizó y registró la presión arterial durante el procedimiento. El 3D-TOE se realizó con un equipo de ultrasonidos iE33 (Philips Medical Systems) con un transductor X7-2t. Se obtuvieron imágenes en tiempo real (Live 3D®) del volumen piramidal de la válvula aórtica y del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). El ángulo y la profundidad de la zona explorada se redujeron para obtener una frecuencia de adquisición superior a 20 Hz. Las imágenes obtenidas se centraron en la válvula aórtica a partir de una vista de eje corto entre 30° y 45°, guiada por el modo biplanar (x-Plane®) para obtener la apertura de la válvula a nivel de las cúspides valvulares (Fig. 1). En cada paciente se registraron 3 ciclos cardíacos.
Resultados procesados con Q-Lab® de la imagen de la válvula aórtica obtenida por el método Live 3D®. Los paneles A, B y C muestran la reconstrucción multiplanar. El panel A contiene el plano transversal a nivel de las cúspides aórticas donde realizamos la planimetría del área de la válvula aórtica (en este caso 0,45cm2). El panel B muestra el plano longitudinal utilizado para seleccionar el plano transversal en las cúspides de la válvula. El panel D muestra una imagen tridimensional de una válvula aórtica bicúspide con un rafe fibroso en la cúspide anterior. En esta imagen seleccionamos el fotograma en el que es visible la máxima apertura de la válvula.
El posprocesamiento de las imágenes se realizó en una estación de trabajo Xcelera utilizando el software Q-Lab® (Philips Medical Systems). Este software de gestión de imágenes permite la reconstrucción de cualquier ventana del volumen piramidal obtenida previamente. En la imagen 3D se seleccionó la fase del ciclo cardíaco en la que la apertura de la válvula era mayor. Sobre este fotograma se realizó una reconstrucción multiplanar para obtener una vista perpendicular a la válvula semilunar aórtica, reorientada según fuera necesario para visualizar la zona de apertura valvular a nivel de las cúspides valvulares (Fig. 1). Asimismo, se realizó una planimetría del área del TSVI y se incluyó en la ecuación de continuidad para calcular el AVA mediante un enfoque mixto: 3D-TOE para el TSVI y ETT para los flujos.
Procesamiento de datos y análisis estadístico
Los cálculos se realizaron después de 3 ciclos cardíacos (5 ciclos no extremos si el paciente estaba en fibrilación auricular). Todas las mediciones y cálculos fueron cegados y duplicados, por dos ecocardiógrafos diferentes.
La distribución normal de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (corrección de Lilliefors). Las variables se expresan como proporciones, media (desviación estándar) o como mediana , según corresponda en cada caso. Las comparaciones entre los estimadores centrales se realizaron mediante la prueba t de Student o la prueba de chi-cuadrado. La fiabilidad de las mediciones se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase12 y el gráfico de Bland-Altman.13 Se utilizó el coeficiente de Kappa para comparar la clasificación de la gravedad de la estenosis valvular por los métodos estudiados. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando el valor de dos caras fue de P14
RESULTADOS
Entre las fechas especificadas, evaluamos a 240 pacientes con estenosis aórtica en nuestro laboratorio, de los cuales 212 tenían un AVA aórtico
cm2. De estos pacientes, 63 (29,7%) cumplían los criterios de estenosis valvular aórtica severa con bajo gradiente y función ventricular normal (Fig. 2). No pudimos realizar planimetría 3D-TOE en 2 pacientes debido a la extensa calcificación de la válvula que nos impidió identificar correctamente el área de apertura de la válvula. Por lo tanto, nuestra población final consistió en 61 pacientes cuyas características se muestran en la Tabla 1.
Diagrama del flujo de pacientes. Partiendo de 240 pacientes evaluados, se seleccionaron 212 pacientes con estenosis aórtica severa en el estudio transtorácico. Finalmente, 61 pacientes quedaron como participantes en nuestro estudio. AVA: área de la válvula aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ΔPm: gradiente aórtico medio.
Características de los 61 pacientes del estudio.
| Mujer | 29 (47,5) |
| Edad, años | 77,2±8.72 | Satisfacción, m2 | 1,76±0,17 |
| Pacientes con FA | 22 (36,1) | Frecuencia cardíaca, lpm | 73.6±16,6 |
| PES, mmHg* | 135,1±24,6 | PES, mmHg* | 71.9±12,8 |
| FLVE, %* | 62,82±6,98 |
| VTI1, cm* | 19,87±6.17 |
| Índice de volumen sistólico, mL/m2* | 32,5±9,9 |
| Gradiente aórtico máximo, mmHg* | 50.14±13,40 |
| Gradiente aórtico medio, mmHg* | 29,3±7.2 |
| Diámetro del LVOT, TTE, mm* | 19,4±2,3 |
| Área del LVOT, TTE, cm2* | 2,99±0.71 |
| Área LVOT, 3D-TOE, cm2* | 3,40±0,97 | AVA TTE, cm2* | 0.74±0,16 | TTE 3D-AV, cm2* | 0,75±0,20 | Z, mmHg/mL/m2* | 5,40±1.83 |
Los datos se expresan como núm. (%) o media±desviación estándar.
Medido durante la 3D-TOE.
A: Dispersión gráfica de las mediciones del área de la válvula aórtica mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional y ecocardiografía transtorácica. B: Gráfico de Bland-Altman13 que muestra la concordancia de las mediciones del área de la válvula aórtica con la ecocardiografía transesofágica tridimensional y la ecocardiografía transtorácica. La diferencia media entre los 2 métodos fue y-x=0,003 (intervalo de confianza del 95%, -0,353 a 0,359). 3D-TOE, ecocardiografía transesofágica tridimensional; ETT, ecocardiografía transtorácica.
Descripción del grupo mal clasificado
En 9 pacientes (14,7%), la evaluación del AVA mediante 3D-TOE reveló dimensiones mayores de 1cm2. Estos pacientes tenían una superficie corporal mayor. Sólo uno de ellos tenía fibrilación auricular y tenía un VI y un TSVI más grandes que los pacientes con la clasificación correcta. El AVA por ETT también era mayor que el de los pacientes correctamente clasificados. La comparación de las variables analizadas se muestra en la Tabla 2.
Diferencias entre los pacientes según la concordancia de los dos métodos en la clasificación de la gravedad de la aorta.
| Clasificación concordante (n=52) | Clasificación discordante (n=9) | P | |
| Edad, años | 77.9±8,5 | 73,1±8,9 | .125 |
| Hombre | 23 (44,2) | 9 (100) | .001* | BSA, m2 | 1.74±0,16 | 1,90±0,18 |
| Pacientes en FA | 21 (40,3) | 1 (11,1) | .090* |
| Uso de sedantes | 34 (65,4) | 5 (55,5) | .138* |
| Tdd LV, mm | 41,9±5.4 | 51,6±9,3 | |
| LV, mL | 67,4±25,5 | 103,8±36,1 | |
| 63.2±6,6 | 60,5±8,6 | .296 | |
| LVOTD | 19,1±2,1 | 21,8±2,2 | .001 |
| SVI, mL/m2 | 31,6±9,8 | 38,3±9,8 | .065 |
| Gradiente medio, mmHg | 29,2±7.4 | 29,8±5,8 | .811 |
| 0,72±0,16 | 0,86±0,08 | .024 | |
| AV 3D-TOE, cm2 | 0,69±0,15 | 1,08±0,05 | |
| Z, mmHg/mL/m2 | 5,50±1.90 | 4,46±0,63 | .194 |
3D-TOE, ecocardiografía transesofágica tridimensional; FA, fibrilación auricular; AVA, área de la válvula aórtica; BSA, área de superficie corporal; VI, ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo; IVS: índice de volumen sistólico; Tdd: diámetro telediastólico; Tdv: volumen telediastólico; ETT: ecocardiografía transtorácica; Z: impedancia arterial ventricular.
Los datos se expresan como núm. (%) o media±desviación estándar.
Las comparaciones se realizaron mediante pruebas t de Student y la prueba de chi-cuadrado.
Cuando se utilizó el área del TSVI obtenida por 3D-TOE en la ecuación de continuidad, el AVA obtenido fue>1cm2 en 9 casos, que fueron reclasificados como estenosis moderada. Sin embargo, el coeficiente Kappa de concordancia entre la 3D-TOE y la evaluación con métodos mixtos alcanzó sólo el 0,28.
Discusión
Este estudio descriptivo muestra que la estenosis aórtica grave paradójica de bajo gradiente presente en el 30% de los participantes de nuestro estudio es una entidad real. Se confirmó como tal en el 85,2% de los pacientes evaluados por planimetría 3D-TOE. En estudios anteriores, la planimetría del AVA mediante imágenes 3D-TOE también confirmó la existencia de verdaderos casos de estenosis aórtica según los criterios anatómicos.2,10
Concordancia
El coeficiente de correlación intraclase es una herramienta útil para evaluar la concordancia entre diferentes métodos de medición u observadores, basada en un modelo de análisis de la varianza utilizando medidas repetidas.12 En nuestro estudio, la concordancia entre la ETT y la 3D-TOE es moderada, con un coeficiente de correlación intraclase inferior al comunicado previamente en un estudio de pacientes con estenosis aórtica.9 Atribuimos este menor índice de concordancia a nuestra muestra especialmente seleccionada. Los pacientes de nuestro estudio son los que harían dudar a muchos autores sobre la exactitud de las mediciones realizadas por ETT.7,15,16 La inclusión de algunos pacientes con AVA subestimada por ETT (15% en nuestra serie) hace que los resultados sean inferiores a los comunicados en una población menos selectiva.9
Por otro lado, nosotros obtenemos el área anatómica de la válvula por planimetría mientras que la ecuación de continuidad calcula el área valvular efectiva.7 Se ha descrito que el área anatómica presenta valores superiores a los estimados por la ecuación de continuidad, sobre todo en los casos con válvulas degenerativas, planas, sin abombamiento, similares a los de la mayoría de nuestra población de estudio.17 Nuestros resultados, sin embargo, no muestran diferencias significativas entre ambos métodos. En el análisis del gráfico de Bland-Altman, la diferencia media de las estimaciones fue casi la misma, aunque la medición de 3D-TOE fue ligeramente superior, 0,003cm2 (IC del 95%, -0,353 a 0,359).
Grupo mal clasificado
La gravedad de la válvula afectada no se confirmó mediante planimetría 3D-TOE en 9 de los pacientes que evaluamos. Consideramos que se trata de un número insuficiente de casos para establecer las causas de la clasificación errónea. No obstante, estos pacientes tenían mayores medidas de superficie corporal, VI y TSVI. Sólo uno de ellos tenía fibrilación auricular y el índice de volumen telesistólico era ligeramente superior, aunque no alcanzó significación estadística respecto al grupo concordante. La mayoría de estos pacientes presentaban un AVA por ETT>0,8cm2. Como se muestra en la figura 3, sólo un paciente con un AVA de 0,75cm2 en ETT presentó posteriormente un AVA>1cm2 en 3D-TOE. Se trata, sin duda, de un grupo de pacientes con estenosis valvular en el límite de la gravedad.
Los posibles errores en la medición del TSVI se señalan en las directrices para la cuantificación de la valvulopatía10 y se sospecha que son responsables de la clasificación errónea en algunos estudios.6 Dado que la morfología del TSVI no es circular, se ha promovido el uso de otros métodos como la estimación del área del TSVI mediante 3D-TOE para mejorar la fiabilidad de la medición7 y ayudar a evitar resultados insatisfactorios del tratamiento.18 En nuestro estudio, el uso del área del TSVI evaluada mediante 3D-TOE nos permitió reclasificar a algunos pacientes en el nivel moderado que tenían un AVA>1cm2. Sin embargo, los pacientes también fueron clasificados erróneamente utilizando los hallazgos de la 3D-TOE, por lo que el coeficiente Kappa no fue muy bueno (0,28).
Debido al diseño de los criterios de inclusión, el grupo de pacientes mal clasificados sólo puede dar cuenta de los casos en los que el grado de gravedad de la estenosis aórtica disminuye. Por tanto, sacar conclusiones de este grupo sería muy susceptible al fenómeno de regresión hacia la media,19 como hemos reconocido.
Limitaciones
Este estudio no tiene un criterio de referencia para la estimación del AVA. El estándar clínico es la ETT con la ecuación de continuidad2,10 pero el fenómeno de inconsistencia de este método3 es precisamente lo que pretendíamos investigar. Optamos por una metodología factible que cuantifica el AVA mediante una estrategia de mediciones independientes de Doppler y del TSVI. Sin embargo, la 3D-TOE tiene importantes limitaciones, como su resolución espacial y temporal. Con una frecuencia de adquisición de 20 Hz y una frecuencia cardíaca de alrededor de 70 lpm, puede obtener entre 6 y 7 imágenes durante la sístole cardíaca. En general, en el 5º o 6º fotograma es donde se capta la máxima apertura valvular. También es posible, en algunos casos, no obtener la imagen de máxima apertura valvular.
La sedación con propofol nos permite explorar a fondo y permite que el paciente esté más cómodo. Aunque se han mencionado los efectos del propofol sobre la contractilidad y la tensión arterial,20 éstos no parecen haber influido en nuestros resultados, ya que al reclasificar a los pacientes de uno y otro grupo no hubo diferencias relacionadas con su uso. Por otra parte, consideramos de gran importancia el control de la frecuencia cardiaca y la posibilidad de una exploración exhaustiva; por ello, en caso de duda preferimos la ayuda que proporciona el sedante.
En algunos pacientes la presencia de calcificaciones extensas, especialmente las localizadas en la cara posterior de la raíz o en la cúspide posterior, nos impiden evaluar la apertura. Esto sólo ocurrió en dos pacientes.
Aunque la inclusión de los pacientes fue consecutiva, es posible que exista un sesgo de derivación porque sólo incluimos pacientes con estenosis severa previa. Esto significa que la muestra puede no representar a la población general. Los diferentes criterios de inclusión utilizados por distintos autores pueden explicar las diferencias en la prevalencia de la estenosis severa paradójica de bajo gradiente reportada en la literatura.
CONCLUSIONES
La estenosis aórtica severa a pesar de un bajo gradiente paradójico es una entidad real confirmada en el 85% de los casos evaluados por 3D-TOE. Es necesario profundizar en el estudio de los casos con discrepancias para descubrir las razones de su mala clasificación.
CONFLICTOS DE INTERÉS
No se ha declarado ninguno.