Durante las últimas dos décadas, la tomografía por emisión de positrones (PET) ha pasado de ser una modalidad de imagen especializada disponible sólo en unas pocas instituciones académicas selectas a ser una tecnología ampliamente disponible y fundamental para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con enfermedades malignas conocidas o sospechosas. Esta difusión de las imágenes PET no se ha producido de forma explosiva e incontrolada. Todo lo contrario: cada paso adelante en la aceptación de la PET y, lo que es igualmente importante, la cobertura de la PET por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), se ha producido gracias a la recopilación y presentación de pruebas que apoyan el papel de la PET en la oncología. En su nota de decisión más reciente, los CMS aprobaron el uso de la PET para la evaluación inicial y la evaluación posterior de casi todos los tumores sólidos, basándose en las pruebas aportadas por el Registro Nacional Oncológico de PET y otros.
Una de las percepciones erróneas más comunes sobre la PET es que es costosa. Generalmente se considera que la PET es una prueba de imagen «cara», sin embargo, si se compara con la suma de los costes de los estudios de TC con contraste del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis, el coste de la PET puede ser bastante comparable. Del mismo modo, en muchos centros las tarifas de la RM y la PET son similares. A medida que el coste de los escáneres ha disminuido y los radiofármacos para la PET (principalmente fluorodeoxiglucosa) se han generalizado, los costes generales asociados a la PET se han equiparado a los de otras técnicas de imagen avanzadas.
Aunque su número es limitado, existen publicaciones revisadas por expertos que examinan la rentabilidad de la PET en diversos escenarios clínicos. Tal vez el más conocido de ellos sea el ensayo PLUS, en el que investigadores de los Países Bajos examinaron el uso de la FDG-PET añadida a un estudio convencional frente a un estudio convencional solo en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón en fase inicial. En este ensayo, el «estudio convencional» se definió como la imagen obtenida según la práctica clínica estándar utilizando las directrices disponibles. Los autores descubrieron que en los pacientes que se sometieron a una evaluación prequirúrgica sólo con los estudios convencionales, el 41% de las toracotomías fueron inútiles. En cambio, los pacientes evaluados con FDG-PET además de un estudio convencional tuvieron una tasa de toracotomía inútil de sólo el 21%. Los autores concluyeron que el coste añadido de la PET se compensó con el ahorro conseguido al evitar cirugías innecesarias, con un ahorro de aproximadamente 1.289 euros por paciente.
Un estudio más reciente en pacientes con cáncer gástrico avanzado llegó a conclusiones similares. Los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado fueron evaluados con FDG-PET/CT además de un estudio estándar con TC de diagnóstico, ecografía endoscópica y laparoscopia. La PET/TC detectó enfermedad metastásica insospechada en el 10% de los pacientes, incluyendo hueso, hígado y nódulos. Al evitar los costes y la morbilidad de una cirugía innecesaria, el ahorro de costes estimado por paciente fue de aproximadamente 13.000 dólares. Aunque existen estudios adicionales en la literatura, es evidente que se necesitan más datos para demostrar el valor de la PET en una variedad de tumores malignos y escenarios clínicos.
Mientras tanto, se siguen tomando decisiones sobre la utilidad de la PET para el manejo de los pacientes con cáncer. Aunque los algoritmos de práctica y las decisiones políticas tienden a ser binarios (cubierto vs no cubierto, recomendar vs evitar), la verdad es que la utilidad de la PET en escenarios clínicos particulares es siempre una cuestión de probabilidad. Ciertas situaciones, como el carcinoma de mama en estadio clínico temprano en ausencia de signos o síntomas de diseminación a distancia, se asocian con una baja probabilidad de que la PET muestre una enfermedad insospechada o que altere el manejo. Sin embargo, esa probabilidad no es nula, ya que en un pequeño porcentaje de tales pacientes se encontrará un lugar insospechado de enfermedad metastásica que dará lugar a un cambio sustancial en el tratamiento. En otras situaciones, como el carcinoma inflamatorio de mama con adenopatías axilares palpables, la probabilidad estadística de que se produzca una enfermedad adicional a distancia es mayor. Pero por muy alta que sea esa probabilidad, el valor de la PET nunca alcanzará el 100%. Las decisiones de cobertura y los algoritmos se basan en estas probabilidades, pero por su naturaleza pueden limitar la autonomía del oncólogo para tomar decisiones específicas para cada paciente en relación con la utilización de la PET, basándose en todas las pruebas disponibles.
En resumen, la PET ha demostrado ser una herramienta inestimable en el diagnóstico, la estadificación y el manejo del paciente oncológico. La ampliación de las indicaciones de la PET ha venido acompañada de la demostración de su valor a través de la literatura revisada por pares. Aunque siguen existiendo lagunas en los conocimientos, especialmente en lo que respecta a las terapias dirigidas en evolución y a los tumores raros, la PET ha demostrado claramente su valor y, en determinadas situaciones, puede reducir el coste global de la atención médica al evitar intervenciones innecesarias o inútiles.
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