En los niños con leucemia linfocítica aguda (LLA) o leucemia mieloide aguda (LMA), ciertos factores que pueden afectar al pronóstico del niño se denominan factores pronósticos. Ayudan a los médicos a decidir la intensidad del tratamiento. Los factores de pronóstico parecen ser más importantes en la LLA que en la LMA.
Factores de pronóstico para los niños con LLA
Los niños con LLA suelen clasificarse en grupos de riesgo (como riesgo bajo, riesgo estándar, riesgo alto o riesgo muy alto), y se administra un tratamiento más intenso a los pacientes de mayor riesgo. Por lo general, los niños de bajo riesgo tienen un mejor pronóstico que los de muy alto riesgo. Pero es importante saber que incluso los niños de los grupos de mayor riesgo a menudo pueden curarse.
Aunque todos los siguientes son factores de pronóstico, sólo algunos se utilizan para determinar en qué grupo de riesgo se encuentra un niño. (Se cree que los dos primeros factores -la edad en el momento del diagnóstico y el recuento inicial de glóbulos blancos- son los más importantes.)
Edad en el momento del diagnóstico
Los niños de entre 1 y 9 años con LLA de células B suelen tener mejores tasas de curación. Los niños menores de 1 año y los niños de 10 años o más se consideran pacientes de alto riesgo. El pronóstico en la LLA de células T no se ve muy afectado por la edad.
Cuento inicial de glóbulos blancos (WBC)
Los niños con LLA que tienen un recuento de WBC muy alto (superior a 50.000 células por milímetro cúbico) cuando se les diagnostica tienen un mayor riesgo y necesitan un tratamiento más intensivo.
Subtipo de LLA
Los niños con subtipos tempranos de LLA de células B suelen tener mejor pronóstico que aquellos con leucemia de células B maduras (Burkitt). El pronóstico para la LLA de células T parece ser más o menos el mismo que el de la LLA de células B siempre que el tratamiento sea lo suficientemente intenso.
Género
Las niñas con LLA pueden tener una probabilidad ligeramente mayor de curarse que los niños, pero a medida que los tratamientos han mejorado en los últimos años, esta diferencia se ha reducido.
Número de cromosomas en las células leucémicas (ploidía)
Las células humanas normales tienen 46 cromosomas. Los niños tienen más probabilidades de curarse si sus células leucémicas tienen más de 50 cromosomas (lo que se denomina hiperdiploidía), especialmente si hay un cromosoma extra 4, 10 o 17. La hiperdiploidía también puede expresarse como un índice de ADN superior a 1,16. Los niños cuyas células leucémicas tienen menos de 44 cromosomas (conocidos como hipodiploidía) tienen un pronóstico menos favorable.
Cambios cromosómicos (como translocaciones)
Las translocaciones se producen cuando los cromosomas intercambian parte de su material genético (ADN). Los niños cuyas células leucémicas tienen una translocación entre los cromosomas 12 y 21 tienen más probabilidades de curarse. Los que tienen una translocación entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Filadelfia) o 4 y 11 suelen tener un pronóstico menos favorable. Algunos de estos factores de «mal» pronóstico han perdido importancia en los últimos años a medida que ha mejorado el tratamiento.
Respuesta al tratamiento inicial
Los niños cuya leucemia entra en remisión (reducción importante de las células cancerosas en la médula ósea) en un plazo de 1 a 2 semanas tras la quimioterapia tienen un mejor pronóstico que aquellos cuya leucemia no lo hace. Tener una enfermedad residual mínima (MRD), que es una cantidad muy pequeña de células leucémicas todavía detectables mediante pruebas de laboratorio sensibles, también puede afectar al pronóstico. (Véase «Estado de la leucemia aguda después del tratamiento» más adelante para obtener más información). Los niños cuyo cáncer no responde tan bien pueden recibir una quimioterapia más intensiva.
Factores de diagnóstico para niños con LMA
Los factores de diagnóstico no son tan importantes para predecir el resultado o para guiar el tratamiento de la LMA como lo son para la LLA.
Cuento inicial de glóbulos blancos (WBC)
Los niños con LMA cuyo recuento de WBC es inferior a 100.000 células por milímetro cúbico en el momento del diagnóstico tienden a evolucionar mejor que aquellos con recuentos más altos.
Síndrome de Down
Los niños con síndrome de Down que desarrollan LMA tienden a tener un buen pronóstico, especialmente si el niño tiene 4 años o menos en el momento del diagnóstico.
Subtipo de LMA
Algunos subtipos de LMA tienden a tener un mejor pronóstico que otros. Por ejemplo, el subtipo de leucemia promielocítica aguda (LPA) tiende a tener un mejor pronóstico que la mayoría de los demás subtipos.
Cambios cromosómicos o genéticos
Los niños con células leucémicas que tienen translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 (que se observan en la mayoría de los casos de LPA) o entre el 8 y el 21, o con una inversión (reordenación) del cromosoma 16 tienen más posibilidades de curarse. Los niños a cuyas células leucémicas les falta una copia del cromosoma 5 o 7 (lo que se conoce como monosomía) o sólo una parte del cromosoma 5 (lo que se conoce como deleción) tienden a tener un peor pronóstico.
Los niños cuyas células leucémicas tienen una mutación en el gen FLT3 tienden a tener un peor pronóstico, aunque los nuevos fármacos que se dirigen a las células con este gen anormal podrían conducir a mejores resultados. Por otro lado, los niños cuyas células leucémicas presentan cambios en el gen NPM1 (y no en el gen FLT3) parecen tener un mejor pronóstico que los niños sin este cambio. Los cambios en el gen CEBPA también están relacionados con un mejor pronóstico.
Síndrome mielodisplásico o LMA secundaria
Los niños que primero tienen un síndrome mielodisplásico («leucemia latente») o cuya leucemia es el resultado del tratamiento de otro cáncer tienden a tener un pronóstico menos favorable.
Respuesta al tratamiento inicial
Los niños cuya leucemia responde rápidamente al tratamiento (sólo se necesita un ciclo de quimioterapia para lograr la remisión) tienen más probabilidades de curarse que aquellos cuya leucemia tarda más en responder o no responde en absoluto.
Estado de la leucemia aguda después del tratamiento
La forma en que la LLA o la LMA responden al tratamiento inicial (de inducción) puede afectar al pronóstico a largo plazo.
Remisión
Una remisión (o remisión completa) suele definirse como la ausencia de evidencia de leucemia después del tratamiento inicial. Esto significa:
- La médula ósea contiene menos del 5% de células blásticas
- Los recuentos de células sanguíneas están dentro de los límites normales
- No hay signos ni síntomas de la enfermedad
Una remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea, incluso cuando se utilizan pruebas de laboratorio muy sensibles, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Incluso cuando la leucemia está en remisión, esto no siempre significa que se haya curado.
Enfermedad residual mínima
La enfermedad residual mínima (MRD) es un término que se utiliza después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea utilizando las pruebas de laboratorio estándar (como la observación de las células bajo un microscopio), pero aún pueden detectarse con pruebas más sensibles (como la citometría de flujo o la PCR).
En general, los niños con MRD durante o después de la quimioterapia de inducción tienen más probabilidades de que la leucemia recaiga (vuelva) y, por tanto, pueden necesitar un tratamiento más intenso. Los niños con más ERM tienen un mayor riesgo de recaída que los que tienen menos ERM.
Enfermedad activa
Enfermedad activa significa que hay evidencia de que la leucemia sigue presente durante el tratamiento o que la enfermedad ha recaído (vuelto) después del tratamiento. Para que un paciente haya recaído, más del 5% de la médula ósea debe estar formada por células blásticas.