Fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR)

Timothy C. Hain, MD.Page last modified: April 25, 2020

También consulte: nph e hidrocefalia

El agotamiento del líquido cefalorraquídeo puede estar causado por una fuga, una derivación, una producción inadecuada o una absorción demasiado rápida. También hay algunos síndromes similares en los que la distensibilidad del compartimento intracraneal es demasiado alta, lo que provoca síntomas similares cuando el cerebro se hunde al ponerse de pie y vuelve a flotar en posición supina. Se estima que las fugas de LCR tienen una incidencia de aproximadamente 5/100.000 al año.

Los síntomas de las fugas de LCR suelen incluir cefaleas, que son más graves en posición vertical y se alivian con la posición supina o con la cabeza inclinada por debajo del pecho (Trendelenburg). Pueden aparecer diplopía horizontal, cambios en la audición, tinnitus, visión borrosa, entumecimiento facial, náuseas y síntomas radiculares en las extremidades superiores (hormigueo). Estos síntomas son inespecíficos, ya que son habituales en la migraña y la cefalea postraumática. También se ha notificado un deterioro cognitivo (Hong et al, 2002; Pleasure et al, 1998).

Los criterios diagnósticos de la International Headache Society para la cefalea por fuga de LCR incluyen:

1. Cefalea ortostática (dolor de cabeza peor en posición vertical que en posición supina)
2. Al menos un síntoma asociado entre:
   1. rigidez de cuello
   2. tinitus
   3. hipoacusia
   4. fotofobia
   5. náuseas
3. Evidencia de presión baja del LCR o fuga por al menos uno de los siguientes:
   1. Resonancia magnética cerebral que muestre signos indirectos de presión baja del LCR
   2. Punción lumbar que registre una presión del LCR < 60 mm H2) en el lateral decúbito lateral
   3. Mielografía por TAC
   4. Cisternografía con radionúclidos mostrando el lugar de la fuga

De estos síntomas, el dolor o rigidez de cuello, las náuseas y los vómitos son los síntomas más comunes. Si consideramos qué síntomas son los más específicos, éste es obviamente el #3. Los síntomas asociados son quejas humanas comunes – por ejemplo, el tinnitus severo es respaldado por el 6% de la población, y las migrañas que comúnmente incluyen fotofobia y náuseas afectan aproximadamente al 15% de toda la población. En cuanto a #3, hemos observado que la RM cerebral que muestra signos indirectos de presión del LCR (es decir, realce dural) es rara.

Shievink et al (2016) observaron que las fugas de LCR a nivel de la base del cráneo – por ejemplo, la rinorrea de LCR, no causan hipotensión intracraneal espontánea, y presumiblemente entonces, tampoco causan dolores de cabeza ortostáticos. Por lo tanto, todas las fugas de LCR no causan cefalea.

Cefalea ortostática sin fuga de LCR

• Dura distensible
• Síndrome de Trefina — gran defecto craneal.
• Baja presión del LCR de etiología incierta (hipotensión intracraneal espontánea)
• Quistes de las vías del LCR (e.g. Quiste coloide)

Leep y Mokri (2008) informaron de que un pequeño número de pacientes con cefaleas ortostáticas típicas carecen de confirmación radiológica de fuga de LCR. Especulan que en estos pacientes podría haber una fuga oculta o una duramadre anormalmente distensible.

En el «síndrome del trépano», síntomas similares se asocian a un gran defecto craneal (véase la imagen inferior), y se alivian con una craneoplastia. (Stiver et al, 2008). Se podría pensar que habría fluctuaciones auditivas posturales en el síndrome de trefina, pero hasta donde sabemos, esto no se ha comprobado.

Las cefaleas posturales, generalmente en posición vertical, también pueden ocurrir en personas que obstruyen intermitentemente sus vías de LCR, como en los quistes coloides (ver imagen inferior) o en un quiste del septum pellucidum.

La baja presión del LCR sin que se encuentre una fuga, llamada «hipotensión intracraneal espontánea», es rara, con una incidencia anual de aproximadamente 5/100.000. Pueden detectarse a partir de un realce dural o de una punción lumbar.

Como este es un sitio de otoneurología, entraremos en los síntomas relacionados con la audición de las fugas de LCR con más detalle. Aunque las fugas de LCR suelen ir acompañadas de una cefalea ortostática (sólo en posición vertical), esta asociación no es universal y, de hecho, la pérdida de audición puede ser más común que la cefalea (Oncel et al, 1992). También es posible el tinnitus ortostático (Arai, Takada et al. 2003). La pérdida de audición de la fuga de LCR es probablemente el resultado de la disminución de la presión del LCR, que reduce la presión perilinfática (oído interno), y da lugar a un cuadro similar al de la enfermedad de Meniere. (Walsted et al., 1991).

RM de paciente con gran defecto de craneotomía, potencialmente causante del síndrome de trépano (ver arriba).	Quiste coloide del tercer ventrículo: pueden obstruirse de forma intermitente, provocando cefaleas ortostáticas muy severas.

Salida para drenar ventrículos. Las derivaciones a veces funcionan demasiado bien y provocan una presión baja del LCR.	Radiografía de paciente post derivación con engrosamiento de las meninges, posiblemente debido a la baja presión. Se trata de un estudio con contraste.

Localizaciones de las fugas de LCR

• Espina (la mayoría de las fugas)
  • Las fugas de LCR se encuentran típicamente a nivel de la columna vertebral, en particular la columna torácica y la unión cervicotorácica.
  • Pueden producirse tras una cirugía de la columna vertebral (Sin, 2006), en la que puede haber un desgarro en la duramadre que rodea la médula espinal.
  • Las fugas de LCR pueden seguir a la punción lumbar diagnóstica o terapéutica, así como a la anestesia espinal y después de una punción inadvertida de la duramadre tras la anestesia epidural o las inyecciones epidurales de esteroides (Johkura et al. 2000).
    • En este caso, la fuga se produce en el lugar de la punción. El deterioro de la audición se asocia comúnmente con la anestesia espinal (26%), según Cosar et al, 2004; los síntomas de este tipo de fuga pueden retrasarse hasta un mes (Lybecker y Anderson, 1995). Parece probable que estos casos pasen desapercibidos con mayor frecuencia. A veces, las fugas se descubren cuando las imágenes cerebrales documentan una nueva acumulación de líquido en el cerebro (véase la imagen de abajo).
    • Parece posible que las fugas de LCR se produzcan después de una lesión por latigazo cervical, ya que con frecuencia hay síntomas similares persistentes sin hallazgos en otros estudios.
      • Apoyando esta idea, se ha informado de fugas de LCR debido a espolones óseos cervicales (Miyazawa et al, 2003; Vishteh, Schievink et al. 1998). Cuando en 2002 propusimos esta idea, no se había publicado casi nada sobre esta posibilidad. Sin embargo, recientemente, utilizando la cisternografía con radioisótopos, Ishikawa et al, 2007 informaron de la identificación de fugas de LCR principalmente en la columna lumbar en los manguitos durales en 37 de 66 pacientes con latigazo cervical crónico con dolor de cabeza, pérdida de memoria, mareos y dolor de cuello.
    • Schievink et al (2016) propusieron un sistema de clasificación para las fugas espontáneas de LCR espinal, basado en una revisión de 568 pacientes con hipotensión intracraneal espontánea. Propusieron las siguientes categorías:
      1. Desgarro dural (tipo 1) 26,6% de todas las fugas espontáneas
         1. Fugas ventrales (96%)
         2. Fugas posterolaterales (4%)
      2. Divertículos meníngeos (42.3%) — por ejemplo, quistes de Tarlov
         1. Divertículos simples (90,8%)
         2. Divertículos/ectasias complejas (9.2%)
      3. Fístulas venosas de LCR directas (2,5%)
      4. Fugas indeterminadas (28,7%)
      5. Las que tienen colecciones extradurales de LCR (51.5%)

Sinusos

• Los escapes espontáneos por la nariz son infrecuentes (1/26 escapes en Mokri, 1997; 39/105 en Seth, 2010). Según Seth et al. (2010), en 39 pacientes con fugas espontáneas, las localizaciones más comunes fueron la placa cribiforme (51%), el receso pterigoideo lateral del esfeno (31%) y el techo etmoidal (8%). Todas estas localizaciones se encuentran en los senos paranasales, lo que probablemente se deba a un sesgo de selección, ya que este trabajo fue un estudio realizado por cirujanos nasales.
• Según Heaton et al (2012), los pacientes con fuga de LCR tras una cirugía de los senos paranasales suelen tener una variación anatómica como un ángulo de la base del cráneo pronunciado y una altura de la placa cribiforme más baja en relación con el techo etmoidal.
• La cirugía de los senos paranasales y la cirugía de la hipófisis son las principales fuentes de fugas a través de la nariz. La «maniobra de Dandy», que consiste en inclinarse hacia delante y hacer un esfuerzo para ver si se produce una secreción nasal clara, puede utilizarse para diagnosticar este tipo de fugas si son grandes.

Cerebro–

• A veces son consecuencias involuntarias de una derivación de LCR de drenaje excesivo (por ejemplo, derivación VP), colocada para la hipertensión de LCR (hidrocefalia); véase la imagen anterior. (Pudenz y Folz, 1991). Algunos de estos pacientes pueden tener acueductos cocleares demasiado amplios y también presentan cambios auditivos ortostáticos. (Miyazaki et al, 1997)
• Las fugas de FEC también pueden producirse en el oído a través de debilidades en el techo del oído medio (véase la película de abajo) o la mastoides. (son muy poco comunes)
  • Película de pulsaciones de LCR en el tubo auditivo (1,5 meg) (De Richard Wiet, M.D.)
  • Las fugas de LCR en el oído medio son probablemente raras, aunque se han notificado grandes cantidades (Leonetti et al, 2005). Las fugas de LCR en el oído medio se acompañan de otitis serosa. Las fugas pueden ser adquiridas, congénitas o espontáneas. Los sitios potenciales de fuga de LCR incluyen las ventanas ovalada y redonda, la placa del estribo y el promontorio.
  • Las fugas de LCR en el oído medio han sido reportadas recientemente como asociadas a la ECS en un 15% por Allen et al (2012). Un mecanismo causal es difícil de seguir, ya que la parte superior del canal superior está lejos del oído medio. Puede ser que el mismo proceso que causa la DSC también provoque fugas de la parte superior de la mastoides (véase más adelante).
  • Hay más fugas de LCR en individuos con una mayor presión del líquido cefalorraquídeo, y que además, esto se correlaciona con una mayor prevalencia de obesidad y apnea del sueño (Nelson et al, 2015; Bakhshehian et al, 2015).
    • Paltis et al (2014) observaron que «las fugas de LCR se observaban con mayor frecuencia en mujeres obesas de mediana edad y de ascendencia afroamericana»
    • Stevens et al sugirieron que la obesidad estaba correlacionada con un hueso más fino en la base del cráneo (2015)
    • Stucken et al sugirieron que la obesidad estaba relacionada con encefaloceles espontáneos del hueso temporal y con fugas de LCR. (2012).
  • Las fugas de LCR pueden seguir a la cirugía de la mastoides. El techo del seno mastoideo es adyacente a la parte inferior del lóbulo temporal. La cirugía para «limpiar» la mastoiditis puede romper inadvertidamente el hueso y permitir que la duramadre, que posiblemente contenga líquido cefalorraquídeo, se hernie hacia el seno mastoideo. Mientras la duramadre permanezca intacta, no se producirá ninguna fuga. Ver este enlace para una imagen de esta situación.

Un derrame cerebeloso que se descubrió 2 semanas después de una epidural cervical.

Las fugas adquiridas pueden ser causadas por una lesión en la cabeza o la columna vertebral, una cirugía, una infección o un tumor (véase más arriba).

Las fugas pueden producirse en los manguitos de la raíz dural a lo largo de la columna vertebral y pueden ser un mecanismo potencial para la cefalea ortostática después de accidentes automovilísticos (Ishikawa et al, 2007). Los pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos pueden desarrollar fugas como resultado de la ectasia dural. A veces, las derivaciones colocadas para aliviar la hidrocefalia pueden «sobredimensionarse», dando lugar a una situación similar a una fuga de LCR.

Infecciones: Hasta 2007 sólo se habían notificado 20 casos de fugas por infección del oído medio (Manjunath, 2007).

Las fugas congénitas se asocian con mayor frecuencia al desarrollo de vías transcraneales anómalas.

Otras cosas que pueden parecerse a una fuga

Otras condiciones que hay que excluir cuando se considera el diagnóstico de fuga de LCR son la hipotensión ortostática (que puede causar mareos al ponerse de pie), el vértigo posicional debido a alteraciones del oído interno como el VPPB y el temblor ortostático. Al considerar las fugas por la nariz, por supuesto que pueden salir otros fluidos además del LCR. La «pseudo rinorrea de LCR» puede producirse como resultado de una lesión del ganglio esfenopalatino (Hilinski et al, 2001).

Las fugas de FEC también pueden ser el resultado de una hidrocefalia de alta presión. En esta situación, las fugas pueden repetirse hasta que los ventrículos cerebrales se desvíen (Tosun et al, 2003)

Hay muchos pacientes con líquido en el oído medio, y muy pocos que tengan LCR en el oído medio.

• Para estar absolutamente seguro de que no hay fugas de LCR en el oído medio en las personas con líquido en el oído medio, habría que hacer una tomografía computarizada del hueso temporal de alta resolución en cada persona con otitis media con derrame. En el momento de escribir este artículo, quizás debido a la rareza de las fugas de LCR, esto casi nunca se hace. Lo más habitual es que los pacientes reciban medicamentos y, si esto falla, se les coloque un tubo de PE (tubo de ventilación).
• Si se observa un drenaje continuo de líquido claro a través de un tubo de ventilación (como se muestra arriba), esta observación conduce al diagnóstico de una fuga de LCR del oído. El vídeo de arriba (cortesía del Dr. R. Wiet, al que se remitió este paciente con el tubo colocado), muestra el LCR pulsando en un tubo de ventilación. El drenaje puede ser comprobado para la beta-2 transferrina.

Pruebas de diagnóstico

Pruebas que no requieren punción lumbar:

• Resonancia magnética de la cabeza (congestión del plexo venoso sobre la parte superior del cerebro, quistes subaracnoideos grandes, Chiari, subdural)
• Resonancia magnética de la columna vertebral (buscando líquido, quistes)
• Tomografía computarizada de alta resolución del hueso temporal (si hay síntomas de oído). Buscando encefaloceles.
• Cuadro abdominal (¿mejoran los síntomas tras el aumento de la presión del LCR?)

Antes de empezar la discusión, digamos primero que ninguna de estas técnicas es muy útil. La mejor, en la actualidad, consiste en utilizar la resonancia magnética para encontrar los efectos secundarios de la baja presión del LCR: la congestión venosa o el desplazamiento hacia abajo del cerebro. Se ha comentado que ninguna técnica de imagen es especialmente útil. (Kranz et al, 2016)

Los hallazgos de la RMN de la cabeza incluyen el realce meníngeo difuso con gadolinio debido a la congestión del sistema venoso cerebral (Mokri et al, 1997, véase la página sobre el realce dural), las pruebas de imagen del hundimiento del cerebro que se asemejan a la malformación de Chiari (Paynor, 1994), la acumulación de líquido subdural, la disminución del tamaño ventricular y los senos durales prominentes.

La resonancia magnética de la columna vertebral puede mostrar líquido extraaracnoideo, divertículos meníngeos, realce meníngeo o congestión del plexo venoso epidural (Miyazawa et al, 2003; Medina et al, 2010; Starling et al, 2013; Bonetto et al, 2011).

La congestión del plexo venoso epidural es análoga a los hallazgos de realce meníngeo en la RM cerebral. La congestión puede pasar desapercibida si la RMN es leída por un radiólogo no familiarizado con este síndrome. Las colecciones de líquido extradural fueron reportadas en más del 85% de los pacientes en varios estudios. Las colecciones fueron mejor visualizadas en T2 axial, generalmente fueron localizadas epiduralmente, y usualmente se extendieron sobre 5 o más segmentos espinales. Aunque este hallazgo sugiere que es posible que haya una fuga de LCR, no identifica el lugar de la fuga. No sustituye a la mielografía. La imagen de arriba muestra una colección epidural fuera del cerebelo.

Bonetto et al (2011) sugirieron que el análisis de imágenes post-procesamiento con sustracción de T1 de la RMN espinal ponderada en T2 fue muy exitoso para la identificación de la fuga epidural que causa hipotensión intracraneal espontánea. Todos los pacientes de Bonetto también tenían realce meníngeo, y la mayoría tenía colapso ventricular. En otras palabras, se trataba de casos graves.

La respuesta a las fajas abdominales se utiliza tanto como tratamiento como maniobra diagnóstica. (Schievink, 2008). Parece probable que las prendas de compresión, como la «ropa de compresión Zoot», funcionen con un efecto aún mayor.

C1-Señal C2 de J Neurol Neurosurg Psychiatry2003;74:821-822	Higroma espinal encontrado en paciente con cefaleas ortostáticas.

El signo C1-C2 es un área focal de líquido entre los procesos espinosos de C1 y C2 (imagen a la izquierda arriba). Según Medina et al, el nivel C1-C2 puede ser propenso al líquido debido a la movilidad, la falta de grasa epidural y la laxitud del tejido conectivo a este nivel.

Los higromas de líquido cefalorraquídeo (ver imagen arriba a la derecha), son colecciones de líquido similares. Cuando se encuentran en el entorno de las cefaleas ortostáticas, son una buena razón para buscar el diagnóstico de fugas de LCR.

Las fugas espontáneas en el oído medio suelen diagnosticarse mediante TC de alta resolución. La mayoría de los pacientes tienen una pérdida de audición ipsilateral conductiva o mixta, el componente conductivo causado por el LCR en el oído medio. La mayoría de los pacientes tienen una pérdida de audición conductiva o mixta en el lado izquierdo, cuyo componente conductivo se debe a la presencia de LCR en el oído medio, que puede repararse mediante una craneotomía en la fosa media (Leonetti et al., 2005).

Otras pruebas que no requieren punción lumbar y que no se han adoptado de forma generalizada

Se ha informado de que el doppler o la resonancia magnética de la vena oftálmica superior pueden revelar anomalías en personas con baja presión de LCR (Chen et al. 1999; Chen et al., 2003). El Doppler puede mostrar un aumento de la velocidad del flujo. Puede ser difícil encontrar un ecografista con experiencia en este método. No hemos intentado utilizar este método enChicago — y también parece poco probable que funcione en cualquier caso.

La resonancia magnética puede mostrar el colapso de la vena oftálmica superior (Chen et al., 2003).Los radiólogos no suelen medir el diámetro de la vena oftálmica superior, y si se planea utilizar esta técnica, parece prudente buscar un radiólogo con experiencia o desarrollar la experiencia mediante una serie de resonancias magnéticas realizadas en personas normales. Hasta la fecha no hemos tenido ningún éxito en esta técnica, pero esto puede ser simplemente porque no hemos visto un paciente apropiado.

Las fugas de líquido cefalorraquídeo de la nariz o del oído externo pueden detectarse analizando el líquido con una prueba química llamada ensayo de proteínas beta-traza (Bachman et al, 2002; Wernecke et al, 2004). Esta prueba, cuando está disponible, parece razonable cuando hay un drenaje considerable. Si es positiva, no es necesario pasar a una prueba más sensible (como la inyección de contraste o material radiactivo mediante punción lumbar)

Pruebas que requieren punción lumbar:

• Comprobación de la presión del líquido cefalorraquídeo
• Cisternografía con radioisótopos (aparición precoz del trazador en riñones o vejiga urinaria, actividad paratecal, ascenso lento del trazador, escasez de actividad sobre los hemisferios a las 24 horas)
• Mielografía por TAC o RMN (colorante extra-CSF)
• Inyección de fluoresceína en el líquido cefalorraquídeo.

Presión de apertura en la PL

En adultos, la presión de apertura del LCR se considera generalmente normal entre 10 y 20 cm H20 (Wright et al, 2012). Algunos autores sugieren que un rango más amplio de 6 a 25 está dentro de los intervalos de confianza del 95% (Lee y Leuck, 2014). En los niños normales los valores pueden ser incluso superiores (28). Una presión inferior a 60 mm (6 cm) es sugestiva de fuga de LCR.

Algunos profesionales utilizan una prueba de provocación en la que se inyecta LCR artificial, se evalúan los síntomas y luego se retira.

Etiquetas radiactivas

El uso de material radiactivo en el líquido cefalorraquídeo es lógico, ya que puede detectarse con una sensibilidad extremadamente alta y, además, no existe una fuente natural para las secreciones radiactivas. Los materiales radiactivos de la etiqueta pueden incluir el tecnecio o el indio 111. El indio es un agente que se une específicamente a las proteínas del LCR. Una de las principales desventajas de las imágenes radiactivas es su elevado coste y la posibilidad de obtener resultados falsos positivos. Este estudio requiere la inyección de material en el canal espinal, un proceso que podría introducir una fuga de LCR por sí mismo. La cisternografía radioisotópica muestra característicamente una disminución o ausencia de actividad sobre las convexidades cerebrales y una acumulación temprana del radioisótopo en la vejiga.

Los estudios radiológicos también son útiles —

La cisternografía con contraste tras la inyección de metrizamida se considera la más útil durante una fuga. Sin embargo, esto puede ser poco práctico si no se conoce el nivel de la fuga y también puede ser falsamente localizador (Lue y Manolidis 2004). La TC también requiere radiación.

Las exploraciones por TC del hueso temporal pueden ser útiles para identificar defectos en la base del cráneo, como los debidos a la alta presión del LCR o a las granulaciones aracnoideas.

Las exploraciones por RMN también pueden mostrar grandes granulaciones aracnoideas (que pueden erosionar la base del cráneo), una silla turca vacía (correlacionada con la alta presión del LCR), la caída del cerebelo (debido a la baja presión del LCR por la fuga) y, por supuesto, otras fuentes potenciales de dolor de cabeza.

Mielografía por resonancia magnética



La resonancia magnética con gadolinio documenta la localización de la fuga de LCR (flecha). Imagen de Jinkins et al, 2002.

Una nueva prueba, la inyección de una pequeña cantidad de contraste de gadolinio en el líquido cefalorraquídeo lumbar seguida de una RMN es muy prometedora (Jinkins et al, 2002). El gadolinio no es tan tóxico como el medio de contraste de la TC, y además, mientras que el contraste de la TC podría confundirse con estructuras óseas, el gadolinio no se confunde fácilmente con otras partes del cuerpo. Por supuesto, la RM puede explorar todo el neuroeje si el lugar de la fuga no está claro (pero con un gran coste). En nuestra práctica en Chicago, obtenemos esta prueba utilizando una instalación en Morton Grove Illinois (un suburbio de Chicago). La resonancia magnética se repite a veces a los 1 y 2 días después de la inyección, en busca de fugas intermitentes.

Métodos más antiguos, no recomendados en la actualidad

Aunque no se recomienda como prueba diagnóstica, en la punción lumbar, en aproximadamente la mitad de los pacientes, la presión del LCR de apertura es de 40 mm o menos. Sin embargo, si se encuentra esto, uno todavía necesita localizar el sitio de la fuga. La otra mitad de los pacientes puede tener una presión de LCR normal, por lo que la punción lumbar no es 100% fiable para diagnosticar una presión de LCR baja. Por supuesto, existe cierto peligro de provocar una fuga, perse, con una punción lumbar, y los riesgos/beneficios deben ser cuidadosamente considerados. En una pequeña minoría de pacientes con fuga de LCR, la presión del LCR puede ser normal aunque los pacientes sigan teniendo síntomas y hallazgos anormales en la RM. Quizás esto indique una situación intermitente. El análisis del líquido cefalorraquídeo puede mostrar una pleocitosis menor de 5 o más células, y un aumento leve y variable de las proteínas (Mokri et al, 1997).

En el pasado se pensaba que el LCR podía distinguirse de otros líquidos por su contenido en glucosa. Ya no se cree que sea útil analizar el líquido que gotea de la nariz en busca de glucosa. Las pruebas de beta-transferrina pueden ayudar a determinar si se trata de LCR o de otra cosa. Aunque no es difícil de aplicar, no han tenido mucho éxito con este método. Otros informan del éxito y también de que los pacientes pueden ser enviados a casa con un tubo de ensayo para recoger el drenaje.

Un método más seguro para detectar la fuga de LCR que recoger el drenaje es inyectar una etiqueta radiactiva o un tinte fluorescente en el líquido cefalorraquídeo y analizar la etiqueta o el tinte en el líquido. Las placas nasales pueden dejarse en la nariz durante períodos prolongados, lo que permite detectar la rinorrea intermitente. Se utilizan 0,5 ml de fluoresceína al 5% diluida en 9,5 cc de LCR (según Hilinski et al, 2001). En los niños se utilizan cantidades más pequeñas. (Lue y Manolidis 2004). Resulta útil utilizar las plantillas de control bajo el labio superior para comparar. la prueba se analiza bajo luz ultravioleta. Montgomery no informó de complicaciones en más de 200 inyecciones de fluoresceína. Seth et al (2010) utilizaron esta técnica durante la cirugía. Sin embargo, algunos autores han informado de que pueden producirse convulsiones por la fluoresceína. Por esta razón, no se recomienda este método.

Mecanismo por el que las fugas de LCR provocan cambios en la audición a través de las gotas endolinfáticas(Michel y Brusis, 1992). Este diagrama muestra la idea general, pero es inexacto, ya que existen otras vías para el flujo de LCR que no son el acueducto coclear.	Michel y Brusis, 1992. Ilustración del tipo de audiograma de pérdida de audición de tono bajo tras el mielograma. 1,2,3 están separados por aproximadamente 1 mes.

La audiometría (prueba de audición) a veces se ve afectada por la fuga de LCR. (Kilickan y Gurkan, 2003; Michel y Brusis 1992; Walsted, Salomon y otros 1991; Walsted, Salomon y otros 1991; Walsted, Salomon y otros 1993; Walsted, Nielsen y otros 1994; Walsted, Nilsson y otros 1996; Walsted, Salomon y otros 1996; Walsted 1998; Walsted 2000). El patrón de pérdida de audición puede parecerse mucho al de la enfermedad de Meniere y presentar un patrón neurosensorial de tonos bajos.

Aunque lógicamente, la audición en personas con fugas de LCR debería mejorar en posición supina, a medida que la presión aumenta en el compartimento craneal, esto ha sido poco estudiado. También se podría pensar que las pruebas que se correlacionan con la audición, como las OAE, podrían ser posturales también. Desafortunadamente, un problema de confusión tanto con la audición postural como con las pruebas de OAE, es que la presión del oído medio puede cambiar con la postura.

Tratamiento de las fugas de LCR

• Ver/esperar (es decir, reposo en cama, hidratación) – este suele ser el primer tratamiento después de una fuga iatrogénica de LCR.
• Aglutinantes abdominales
• Parche sanguíneo epidural (en el nivel de la punción lumbar anterior que produjo la fuga, o en L2-3 o L3-4
• Pegamento de fibrina en los niveles espinales en los que se sospecha una fuga.
• Cirugía (si la fuga está en el cráneo)

El tratamiento de la fuga de LCR puede incluir reposo en cama, hidratación y esteroides. Los aglutinantes abdominales pueden ser útiles. (Scheviak, 2008). El parche sanguíneo epidural, así como la inyección de pegamento de fibrina, se utiliza en pacientes con fugas espinales que fallan las medidas no invasivas. Por lo general, se considera que los parches de sangre son seguros, pero se han notificado informes ocasionales de aumento de la presión del LCR y colecciones de líquido epidural persistentes.

La inmensa mayoría de los pacientes tienen una fuga a nivel espinal, aunque generalmente son más altas que el nivel lumbar (Mokri, 1997). Se puede realizar una reparación quirúrgica en los pacientes que no consiguen el parche sanguíneo si se ha identificado el lugar de la fuga.

Fugas en personas con líquido en los oídos. Aquí la fuga no puede estar en la columna vertebral y los parches de sangre son irracionales.

• En teoría, no se debe poner un tubo de ventilación en un oído con una fuga de LCR, ya que esto podría proporcionar una ruta para que la infección entre en el cerebro. Sin embargo, en la práctica, el oído medio no es estéril y se comunica con la nariz a través de la trompa de Eustaquio. Rao y Redleaf (2014) informaron de meningitis en 22 pacientes que rechazaron la cirugía con otorrea de LCR. A partir de este informe, parece que el riesgo es de alrededor del 5% cuando el tímpano está abierto.
• La reparación quirúrgica se utiliza en pacientes con fugas en el cráneo, y en el síndrome de Trephine.
• Las fugas en la base del cráneo se reparan generalmente desde abajo. Esto nos suele pasar por la fosa media. Otras opciones incluyen a través de la mastoides. Se pueden amputar áreas pequeñas que incluyan tejido neural, se puede utilizar cartílago o hueso de otro lugar para reparar y se pueden cubrir áreas delgadas del hueso con cemento óseo. Las áreas grandes de hernia cerebral se reducen o cranealizan.
• Alrededor de 3 meses después de la cirugía, se recomienda otra punción lumbar para comprobar si la presión del LCR es baja.