Hacer el movimiento correcto: uso del acceso de la arteria radial distal en la mano para la angiografía coronaria y las intervenciones coronarias percutáneas

Antecedentes

Aunque se prefiere la arteria radial (AR) en la muñeca sobre la arteria femoral como acceso para la angiografía coronaria y las intervenciones coronarias percutáneas (ICP)1, el uso de la AR tiene varias limitaciones: la incómoda posición del brazo izquierdo en los pacientes con injerto mamario interno izquierdo, la necesidad de supinar la mano, que puede exacerbar el dolor articular crónico, la profundidad de la AR en los brazos grandes, que podría dificultar la punción arterial incluso bajo guía ecográfica (figura 1), el riesgo de hemorragias esporádicas en el antebrazo y el riesgo de oclusión de la AR.

En cambio, el lugar de punción de la arteria radial distal (ARD) inmediatamente por encima de los huesos escafoides o trapecio de la mano (figura 2) permite que el brazo permanezca en una posición más natural y cómoda tanto para el paciente como para el operador (figura 3). El DRA asciende desde un nadir en la muñeca hasta un pico en el trapecio, antes de girar su curso hacia abajo de nuevo para disiparse en los huesos metacarpianos (Figura 2). Cuanto más distal es la DRA, más superficial es su recorrido en la mano, lo que la hace fácilmente accesible a la punción con aguja por ecografía. Además, se encuentra inmediatamente por encima de los huesos de la muñeca, lo que facilita la hemostasia y permite el movimiento libre de la muñeca después del procedimiento. El uso del DRA como acceso por defecto en el laboratorio de cateterismo podría preservar el acceso más proximal del AR para su uso futuro y podría reducir el riesgo de isquemia de la mano, ya que el lugar de punción del DRA es distal al origen del arco palmar superficial.

A pesar de estas ventajas, un DRA de pequeño calibre podría disuadir a los cardiólogos intervencionistas de intentar esta técnica. A diferencia del AR, se han publicado pocos datos sobre el tamaño del DRA. Utilizando la angiografía cuantitativa, Valsecchi et al. descubrieron que el diámetro es menor en la AD en comparación con la AR.2 El pequeño calibre del vaso podría dificultar el acceso a la AD entre los operadores que no tienen experiencia en la visualización por ultrasonidos. El tamaño pequeño también podría dar lugar a una mayor tasa de espasmo y oclusión del vaso por el traumatismo infligido durante la punción arterial y la canulación con la vaina, especialmente si el diámetro exterior de la vaina elegida es mayor que el diámetro interior del DRA.

Transición al acceso DRA como parte de un proyecto de mejora de la calidad

Aquí describimos nuestra experiencia en los primeros 200 pacientes consecutivos que se sometieron al acceso DRA en el laboratorio de cateterismo cardíaco del Rockdale Medical Center (Conyers, Georgia)3, más de la mitad de los cuales presentaban un síndrome coronario agudo (figura 4). Cuatro pacientes del grupo de infarto de miocardio sufrieron un shock cardiogénico. La mayoría de los pacientes fueron sometidos a angiografías coronarias diagnósticas y el 28% a una ICP. Un pequeño número de pacientes (4,7%) se sometió a angiografías diagnósticas de las extremidades inferiores con y sin revascularización utilizando el DRA. La tabla 1 muestra el equipo preferido en los pacientes con DRA sometidos a cateterismo cardíaco izquierdo, angiografía coronaria de nativos e injertos, ventriculografía izquierda, angiografía periférica e ICP.

La mayoría de los pacientes sometidos a DRA tuvieron el acceso realizado en la mano derecha (Tabla 2). Sólo se seleccionó la ADR izquierda en el 9% de los casos, cuando los pacientes necesitaban una angiografía periférica de las extremidades inferiores, no tenían flujo sanguíneo en la AR derecha por ecografía o tenían una arteria coronaria nativa o algún injerto, incluida la arteria mamaria interna izquierda (AMI), que no podía engancharse con un catéter de diagnóstico o guía desde la ADR derecha. Doce de los 200 pacientes requirieron acceso en ambas arterias para completar su procedimiento, ya sea porque el injerto de LIMA no podía engancharse desde el lado derecho, o porque el catéter de diagnóstico o guía no enganchó la arteria coronaria deseada debido a un ángulo muy pronunciado entre la innominada y la aorta ascendente.

Este cambio gradual de la práctica, desde un abordaje «primero radial» (>80% de los pacientes) hasta el DRA, comenzó en mayo de 2017. Diseñado como un proyecto de mejora de la calidad (QIP), la reubicación del sitio de punción a pocos centímetros hacia adelante de la muñeca a la base del pulgar tenía como objetivos aumentar la satisfacción del paciente, reducir las complicaciones de sangrado en el sitio de acceso y disminuir la oclusión de la arteria radial por debajo de las tasas actualmente aceptadas para el acceso a la AR. Al mismo tiempo, Kiemeneij publicó la primera experiencia con el acceso DRA izquierdo en la literatura occidental4, y con ello surgió la oportunidad de perfeccionar y ampliar la técnica DRA, con el objetivo de reducir las complicaciones vasculares, mejorar la comodidad del paciente y acortar la recuperación tras el procedimiento.

Definimos la técnica de acceso DRA como la punción de la AR no sólo en la «caja de rapé anatómica» por encima del escafoides, sino también en cualquier lugar a lo largo de la trayectoria de la DRA a través de los huesos del carpo, antes de llegar al pulgar. Por lo tanto, la nomenclatura «técnica de acceso a la DRA» es técnicamente más inclusiva que la «técnica de la caja de rapé» para este enfoque del acceso arterial.

Imagen de «tobogán de patio» para la DRA

La arquitectura circundante de la DRA puede imaginarse como un «tobogán de patio» en la mano (Figura 5). La DRA en el trapecio es la parte superior del tobogán, antes de girar para formar los arcos palmares superficiales y profundos. La pendiente descendente del tobogán representa el paso de la DRA por los huesos escafoides y trapecio. La parte inferior del tobogán forma la AR en el extremo distal del hueso del radio a la altura de la apófisis estiloides.

Esta analogía de la ARD siguiendo una trayectoria de «tobogán de patio» permite al médico considerar múltiples oportunidades para entrar en la AR en la mano por encima del lugar de punción de la AR tradicionalmente utilizado. Si el primer intento de acceso en la parte superior del «tobogán» fracasa (DRA en el hueso trapecio), se pueden realizar otros intentos bajando por el DRA hacia el hueso escafoides sin sufrir daños. Este enfoque de la DRA permite al operador guardar el acceso tradicional de la AR en el antebrazo como la opción radial final, antes de considerar el acceso arterial ipsilateral cubital, del brazo contralateral o femoral.

En efecto, la pendiente curvilínea descendente del DRA, que lo pone en estrecho contacto con los huesos del carpo, explica la mayor parte de las dificultades técnicas a las que se enfrenta el dominio de esta nueva técnica. Por otra parte, el pequeño tamaño no parece ser un factor, ya que el calibre de la DRA medido por ecografía no fue diferente del calibre de la AR en nuestros 200 pacientes, aunque las mujeres tenían un diámetro medio de la luz de la DRA menor que los hombres (2,1 mm frente a 2,4 mm respectivamente, P<.01), lo que hace que el acceso al DRA y al AR sea ligeramente más difícil en las mujeres (figura 6A-B).

La discrepancia entre nuestros datos del tamaño del DRA, que no muestran ninguna diferencia con el tamaño del AR en la población general, y los datos de Valsecchi2 podría explicarse por las diferentes modalidades de imagen y el diferente momento de medición. Valsecchi utilizó la angiografía cuantitativa en el momento del cateterismo cardíaco/procedimiento de ICP, mientras que nosotros utilizamos la ecografía dúplex no invasiva del DRA y la AR varias semanas después del procedimiento angiográfico.

Cruzamiento del DRA y tasa de éxito

Dado que el propósito de este QIP era mejorar aún más la ya aceptable tasa de complicaciones vasculares de una práctica «primero radial», los primeros 100 pacientes consecutivos de DRA se eligieron en función de una serie de factores clínicos y anatómicos favorables que el operador consideraba que apoyarían un resultado igual o mejor, sin comprometer la seguridad o el resultado del procedimiento angiográfico o intervencionista. La transición gradual de la AR a la ARD en 87 pacientes con ARD a lo largo de 6 meses permitió alcanzar una tasa de éxito del 96%. Trece de los primeros 100 pacientes se sometieron a una transición de la AR a otro lugar de acceso (tabla 3); la mayoría de los fracasos de la AR se debieron a la incapacidad de enhebrar la guía en la AR tras encontrar resistencia, a pesar de un buen reflujo en la aguja de punción.

La estrategia seguida en este QIP y las lecciones aprendidas se resumen como sigue:

1. Todas las punciones arteriales deben realizarse bajo guía ecográfica, sin excepción.
2. La transición de la AR a la DRA comenzó con el acceso a la DRA en sólo una pequeña fracción de casos durante el primer mes, aumentando gradualmente del 25% al 100% para el séptimo mes consecutivo. Los pacientes que participaron en este QIP durante los primeros meses estaban estables, tenían una altura en el rango de 5 a 6 pies, un DRA palpable, un pulso radial fuerte y palpable y un flujo sanguíneo por ecografía, se sometían a procedimientos electivos no complejos y tenían una función renal estable.
3. Los primeros 30 pacientes tenían un diámetro interior del DRA >1.8 mm.
4. Los primeros 30 pacientes se sometieron a una punción baja en el «tobogán del patio de recreo», ya que un acceso al DRA más alto en el trapecio requiere que la guía recorra un trayecto curvilíneo más largo, lo que da lugar a una mayor oportunidad de resistencia de la guía y un mayor riesgo de fracaso del acceso.
5. La guía nunca debe forzarse en la DRA, ya que podría desviarse hacia una rama lateral o disecar la arteria.
6. Si la guía tiene un coágulo en la punta durante la reentrada en el cubo de la aguja durante un acceso difícil a la DRA, incluso con un buen reflujo, la punción debe repetirse en una posición por debajo del punto fallido, ya que es probable que la DRA se diseccione en el lugar de entrada.
7. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar posibles complicaciones vasculares como parte de un protocolo de hemostasia personalizado.
8. Educar al equipo del laboratorio de cateterismo y al personal de enfermería sobre la nueva técnica de acceso, y supervisar de cerca los resultados y la mejora técnica.

Siguiendo la pronunciada curva de aprendizaje prevista en nuestros primeros 100 pacientes sometidos a un acceso DRA en el Rockdale Medical Center, en los segundos 100 pacientes consecutivos completados, observamos:

1. El cruce del DRA a la AR (n=3) o a la arteria cubital (n=4) se debió de nuevo a nuestra incapacidad para hacer avanzar la guía en el DRA a pesar del buen reflujo de sangre. Ningún paciente tuvo un cruce al acceso femoral.
2. El DRA no se intentó en un paciente con estenosis bilateral conocida de la arteria subclavia.
3. No se intentó el acceso DRA en 4 pacientes, porque el DRA era diminuto o no tenía flujo sanguíneo por ecografía, o porque el paciente era demasiado alto (1,80 m); los catéteres y las guías actuales no son lo suficientemente largos para alcanzar las arterias coronarias desde el DRA en pacientes que generalmente miden más de 1,80 m o en aquellos con una aorta torácica muy alargada.
4. La punción del DRA y la colocación de la vaina alcanzaron una tasa de éxito constante del >90% tras seis meses de uso de esta técnica como nuestro acceso por defecto.

Entre los 200 pacientes consecutivos sometidos a un acceso DRA, hubo 23 infartos de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). El tiempo para obtener el acceso DRA en el grupo de IAMCEST fue de <3 minutos en todos los pacientes, que está dentro del tiempo aceptado recomendado por la Declaración de Consenso de 2013 del Grupo de Trabajo Transradial de la Sociedad de Angiografía e Intervención Cardiovascular5. El tiempo medio desde la colocación de la vaina DRA hasta la dilatación de la lesión infartada en estos 23 pacientes fue de 15 minutos (rango de 8 a 26 minutos); cuatro de estos pacientes tuvieron tiempos superiores al límite recomendado de 20 minutos debido a la dificultad de atravesar una oclusión total aguda en un paciente (25 minutos) y debido a la necesidad de intercambiar la guía para mejorar el soporte de la guía para la ICP en tres pacientes (23, 24 y 26 minutos).

Dominio de la técnica DRA

Aunque el acceso DRA es una variación del acceso tradicional a la AR, tiene una curva de aprendizaje distinta, principalmente porque el segmento final de la AR se mueve en diferentes direcciones a lo largo de los huesos del carpo.

• Los pacientes se preparan y se cubren de acuerdo con el protocolo estándar para el acceso a la AR. La muñeca y la mano a lo largo del pulgar deben estar esterilizadas, y el paño estéril debe exponer la tabaquera anatómica y la base del pulgar (Figuras 3 y 7).
• El antebrazo derecho cerca del codo y la mano se pegan con cinta adhesiva a una tabla de deslizamiento en una posición natural, con el antebrazo y la palma de la mano hacia el lado del paciente, sin supinación ni extensión de la mano.
• Si se necesita la punción del DRA izquierdo, el antebrazo y la mano izquierdos se dejan en reposo sobre la parte inferior del abdomen derecho, cerca de la ingle derecha, en una posición prona cómoda (Figura 3).
• Palpar la tabaquera anatómica con el dedo índice y dibujar un triángulo en este punto de referencia con un bolígrafo negro antes de administrar la anestesia local alrededor de este lugar de punción (Figura 7). Identificar correctamente el escafoides y la prominencia del hueso trapecio al principio evitará la punción inadvertida fuera del trayecto de la DRA.
• Medir el diámetro de la luz interior de la DRA en el lugar de punción deseado mediante ecografía y seleccionar una vaina con un diámetro exterior igual o menor que el diámetro de la luz interior de la arteria, de modo que la relación entre el tamaño de la arteria y la vaina (A/S) sea lo más cercana posible a 1 para minimizar el riesgo de oclusiones de la AR y la DRA. El uso rutinario de vainas de 5 French (Fr) y catéteres de 5 Fr como práctica por defecto en el laboratorio de cateterismo tiene la ventaja de minimizar las relaciones A/S adversas. Aumentar el tamaño de la vaina de 5 Fr a 6 Fr si es necesario para procedimientos intervencionistas es seguro y sencillo.
• Conozca las opciones de tamaño de las vainas disponibles y sus diámetros exteriores e interiores. La vaina Prelude Ideal tiene la ventaja de no doblarse cuando se coloca en el DRA, como se muestra en la figura 8. La vaina de nitinol Glidesheath Slender (Terumo) puede navegar por DRA muy tortuosos, pero puede doblarse.
• Infiltrar ~1 cc de lidocaína subcutánea al 2% en el lugar del DRA elegido para la punción. Proporcionar una sedación y analgesia intravenosa adecuada antes de la punción del DRA para minimizar el dolor y el espasmo de los vasos.
• Puncionar la DRA con una aguja radial de 21G x 4 cm utilizando la técnica de la pared anterior, ya que los huesos del carpo están inmediatamente debajo de la arteria, y la punción del periostio provoca un dolor importante. Considere la posibilidad de perforar la arteria carpiana lo más distalmente posible, en el lugar del hueso trapecio primero, y luego baje por el «tobogán» a lo largo de la vía de la arteria carpiana si es necesario (Figuras 2 y 5). Obtenga el acceso bajo guía ecográfica directa.
• Si no puede enhebrar o hacer avanzar la aguja guía a través de la aguja a pesar de un adecuado reflujo de sangre, gire suavemente la aguja 21G en el sentido de las agujas del reloj, ya que la aguja podría estar contra la pared del vaso en un segmento tortuoso. Forzar la aguja en el DRA causará dolor y probablemente producirá una disección oclusiva de la arteria. La disección en un segmento de la DRA aún puede permitirle puncionar y enhebrar con éxito la aguja guía por encima o por debajo del lugar de entrada fallido.
• Avance la vaina muy lentamente en la DRA, manteniendo la vaina húmeda para facilitar la inserción y evitar el dolor agudo y subagudo en el lugar de entrada. Una vez que la vaina ha entrado completamente en el DRA, la válvula de la vaina queda separada naturalmente de la piel en un ángulo de ~30 grados. Esta separación se produce debido al efecto de «deslizamiento del patio de recreo» en la vaina, de modo que el extremo distal de la vaina se encuentra en el nadir del deslizamiento en la AR, y la válvula de la vaina se encuentra en el extremo superior del deslizamiento (figura 8). Evite doblar o retorcer el extremo proximal de la vaina para facilitar la entrada sin obstáculos con catéteres y guías.
• Administrar un cóctel de AR de 200 µg de nitroglicerina y 2,5 mg de verapamilo directamente en la AR a través del brazo lateral de la vaina en la DRA para minimizar el riesgo de espasmo. Administre heparina intravenosa (IV) no fraccionada según el protocolo de su institución para la angiografía diagnóstica y proporcione heparina adicional ajustada para mantener un tiempo de coagulación activado (ACT) en el rango de 250-300 segundos para la ICP.
• Monitoree la forma de onda del pulso del dedo pulgar ipsilateral durante todo el procedimiento diagnóstico y/o intervencionista. Continúe la monitorización utilizando la fotopletismografía dactilar durante 60 minutos después de la finalización de los procedimientos no complicados.
• La vaina de la ARD se retira inmediatamente después de completar el procedimiento diagnóstico o intervencionista.
• Aplique una compresión intermitente con el dedo sobre la arteria cubital ipsilateral inmediatamente después de retirar la vaina de la ARD en el laboratorio de cateterismo para promover el flujo anterógrado a través de la AR y para minimizar el riesgo de oclusión de la AR.6
• Para la angiografía diagnóstica, consiga una hemostasia patente de la ARD con un dispositivo hemostático Prelude Sync (Merit Medical) utilizando <10 cc (figura 9C) o aplicando presión con el dedo en el lugar de la punción durante 15 minutos (figura 9A). Si la hemorragia persiste en el lugar de la punción después de la compresión con los dedos, coloque un dispositivo de compresión Prelude Sync utilizando <10 cc de aire y desinfle completamente el manguito de presión durante un período de 30 a 60 minutos, según se tolere. Coloque el dispositivo hemostático Prelude Sync precisamente en el centro del lugar de punción para evitar la hemorragia por flujo sanguíneo retrógrado en el lugar de acceso. Con la hemostasia de los dedos, comience a presionar utilizando dos dedos o el pulgar para aumentar el área de compresión y reducir el riesgo de hemorragia. Una vez asegurada la hemostasia, sin hemorragia por flujo sanguíneo anterógrado o retrógrado y sin supuración en el tejido circundante alrededor del sitio de punción, el operador puede terminar la compresión del DRA de 15 minutos con un dedo.
• Demuestre a los pacientes cómo mantener la compresión del sitio de punción del DRA con su propio dedo para detener una hemorragia inesperada después de que el equipo cardiovascular haya completado la hemostasia (Figura 9B). Indique a los pacientes que llamen inmediatamente a su enfermera si se produce una hemorragia después de lograr la hemostasia. Los pacientes son trasladados del laboratorio de cateterismo cardíaco a la sala de recuperación con un Tegaderm si se ha completado la hemostasia, o con un dispositivo de compresión Prelude Sync en el lugar o lugares de punción si el operador prevé la necesidad de una retención prolongada o si la hemorragia persiste tras la hemostasia del dedo.
• Para la ICP, las intervenciones vasculares periféricas y la medición de la reserva de flujo fraccional (RFF) que requieren dosis más altas de heparina intravenosa, el dispositivo de compresión Prelude Sync es seguro y muy eficaz para lograr la hemostasia, y en general puede retirarse de la mano entre 60 y 90 minutos después del procedimiento. El uso de agentes antiplaquetarios de la glicoproteína IIb/IIIa (por ejemplo tirofiban ) en la ICP requiere entre 60 y 90 minutos de compresión con el dispositivo hemostático Prelude Sync con <10 cc de aire.
• Los pacientes de la ICP con TCA <250 segundos al final del procedimiento pueden lograr la hemostasia con la presión del dedo.
• Todos los pacientes deben salir del laboratorio de cateterismo cardíaco con pulsos radial y cubital palpables y sin supuración o sangrado en el lugar de punción del DRA. Si se pierde el pulso radial tras el acceso al DRA, se debe intentar recuperar el pulso en la sala de recuperación con compresión cubital. En casos muy raros, se puede considerar que los pacientes reciban anticoagulación a largo plazo.
• Los pacientes sometidos a DRA pueden levantarse de la cama y comer inmediatamente después del procedimiento, y generalmente no tienen limitaciones en el uso de los brazos o las manos, aunque tengan colocado el dispositivo de compresión Prelude Sync.
• Los pacientes estables que se someten a una angiografía coronaria diagnóstica mediante el acceso DRA pueden ser dados de alta a su domicilio una hora después de lograr la hemostasia patente y recuperarse completamente de la sedación consciente.

Beneficios del acceso DRA

Reducción de la hemorragia

El DRA tiene el potencial de convertirse en el acceso más seguro y conveniente para la angiografía e intervención coronaria, debido a su ubicación en la mano directamente por encima de la fila proximal y distal de los huesos del carpo (Figura 2). En cambio, la AR se sitúa más paralela que perpendicularmente a lo largo del hueso del radio en la muñeca (figura 1A). No hay un hueso transversal inmediato debajo de la AR en el antebrazo o la muñeca que se oponga a la fuerza de los dispositivos de compresión, lo que hace que la hemostasia tras el tirón de la vaina sea más vulnerable a las hemorragias.

De hecho, la AR y los huesos carpianos vecinos son paralelos a los de la arteria femoral, que se encuentra por encima de la cabeza del fémur en la ingle, y parece indistinguible del acceso femoral, como se ilustra en la ecografía dúplex en color de la figura 10, aunque a diferentes escalas. Aunque ambos lugares de punción están directamente por encima de una superficie ósea transversal firme, la DRA tiene la ventaja sobre la femoral de proporcionar una hemostasia más eficaz, ya que es superficial, fácilmente accesible por ecografía y con un calibre ~4 veces menor que el de la arteria femoral. El acceso de la arteria cubital en la muñeca7, poco utilizado, está cerca del cúbito y adyacente al nervio cubital en el antebrazo, pero no está tan cerca por encima de un hueso transversal como la DRA.

Nuestros primeros 113 pacientes consecutivos (mayo-noviembre de 2017), la mayoría de los cuales se sometieron a procedimientos cardíacos por cardiopatía isquémica3, no experimentaron complicaciones de hemorragia en el lugar de acceso utilizando el dispositivo hemostático Prelude Sync tras el acceso DRA, ni tampoco los 87 pacientes consecutivos posteriores (para un total de 200 casos), 37 de los cuales lograron una hemostasia patente con solo la presión del dedo durante 15 minutos (Figura 9A). Ninguno de los pacientes sometidos a hemostasia con presión de los dedos tuvo una hemorragia menor o mayor ni ninguna otra complicación vascular.

Reducción de la oclusión de la AR con la monitorización ecográfica posterior al procedimiento

También comprobamos que el uso del acceso DRA en varios puntos de entrada a lo largo del «tobogán» (figuras 2 y 5) parecía proteger la AR de la oclusión. La técnica de DRA descrita aquí dio lugar a <1% de oclusión de la AR según se comprobó en la ecografía de seguimiento de la mano y el antebrazo en el 84% de los pacientes, realizada a una media de 8 semanas después del procedimiento (2 oclusiones de la AR de 212 procedimientos de DRA); la oclusión de la AR fue más frecuente (5,2% de los casos).

La oclusión de los vasos se minimizó mediante múltiples estrategias: punción del DRA bajo visualización directa por ultrasonidos; uso del tamaño de vaina más pequeño para un A/S >1; uso de heparina IV y un «cóctel radial» intraarterial de nitroglicerina y verapamilo para minimizar el espasmo arterial y la trombosis; y, más recientemente, acortamiento de la duración de la compresión del DRA a no más de 15 minutos con hemostasia en el dedo.

Ocho de 11 pacientes con relación A/S <1 experimentaron oclusión de la DRA. Treinta y siete pacientes tuvieron hemostasia en el dedo durante 15 minutos tras el cateterismo cardíaco y la ICP. Los estudios han demostrado que la disminución del tiempo de compresión a 15 minutos reduce significativamente la oclusión de la AR después de la ICP.8 Además, nuestros pacientes tuvieron una compresión rutinaria simultánea de la arteria cubital inmediatamente después de sacar la vaina de la ARD. La presión cubital se aplicó de forma intermitente a lo largo de los primeros 10 minutos de hemostasia patente para aumentar la posibilidad de una AR y una DRA patentes tras el procedimiento.

Recuperación más rápida

Nuestro uso del acceso DRA sin hemorragia y sin complicaciones isquémicas nos motivó a explorar la posibilidad de acortar el tiempo de alta de los pacientes estables que se habían recuperado completamente de la premedicación y la sedación consciente a una hora después de lograr la hemostasia tras el cateterismo cardíaco y los procedimientos vasculares periféricos. Los pacientes seleccionados con una enfermedad estable y una hemostasia ideal, definida como una hemostasia patente lograda con la presión del dedo durante 15 minutos, pueden abandonar el hospital con un Tegaderm en el lugar de la punción, sin tabla en el brazo y sin restricciones del brazo afectado aproximadamente una hora después de haber logrado la hemostasia en el laboratorio de cateterismo. En cambio, los protocolos actuales de hemostasia de la AR recomiendan comprimir la arteria con un dispositivo durante aproximadamente dos horas después del cateterismo cardíaco, y los pacientes son dados de alta aproximadamente 2,5-3 horas después del procedimiento.

Más allá de este estudio QIP, entre todos los pacientes en los que hemos utilizado el acceso DRA desde que iniciamos esta técnica en nuestra consulta, 70 han tenido un tiempo de recuperación hemostática reducido después de angiogramas coronarios y periféricos con o sin intervención y con una hemostasia ideal, ninguno de los cuales tuvo complicaciones.

Conclusión

Nuestra experiencia demuestra que el DRA debería añadirse a las opciones de acceso arterial contemporáneas en los laboratorios de cateterismo cardíaco. Los resultados preliminares de la experiencia de un solo operador en un hospital comunitario de Estados Unidos demuestran que el acceso DRA es seguro y cómodo para el paciente y el operador. Esta técnica protege la AR de la oclusión y puede proporcionar otras ventajas únicas sobre el acceso a la AR debido a su proximidad a los huesos del carpo en la mano. El uso de la DRA en 200 pacientes consecutivos no produjo complicaciones hemorrágicas menores o mayores, ni complicaciones isquémicas, y la tasa de cruce a los sitios de acceso de la arteria AR, cubital o femoral fue muy baja. El uso del DRA en los pacientes con IAMCEST es seguro y eficaz y cumple los tiempos para cumplir con las mejores prácticas actuales de angiografía e intervención transradial. Los estudios futuros deben confirmar los beneficios de esta técnica, desarrollar tecnología para reducir la oclusión del DRA y diseñar modelos probabilísticos para guiar la elección del sitio de acceso en pacientes individuales.

Agradecimientos

El autor agradece a Steve Einbender por su asistencia estadística, a Drew Imhulse de los servicios de medios de Emory Healthcare por su asistencia con las figuras, a Bob Todd, RVT, por su asistencia técnica y a Michelle Kienholz por su asistencia editorial. Un sincero agradecimiento a todo el equipo del laboratorio de cateterismo por ayudar a desarrollar esta técnica.

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8. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, et al. Ensayo clínico aleatorizado sobre la compresión de corta duración con almohadilla rellena de caolín: una nueva estrategia para evitar la hemorragia temprana y la oclusión subaguda de la arteria radial después de la intervención coronaria percutánea. J Interv Cardiol. 2011; 24: 65-72.

Divulgación: El Dr. Flores no informa de ningún conflicto de intereses en relación con el contenido del presente documento.

Se puede contactar con el Dr. Enrique Flores en [email protected].