Hemoptisis

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Definición y etiologíaTop

La hemoptisis se refiere a la expectoración de sangre franca o esputo teñido de sangre.

La hemoptisis masiva se refiere a la hemorragia del tracto respiratorio, generalmente >200 mL en 24 horas, que puede poner en peligro la vida y conducir a la insuficiencia respiratoria.

La hemorragia puede tener dos orígenes: las arterias bronquiales o la vasculatura pulmonar. Casi todo el gasto cardíaco atraviesa las arterias pulmonares de baja presión, mientras que las arterias bronquiales están sometidas a una presión mucho mayor, pero sólo transportan una pequeña fracción del gasto cardíaco total. La hemorragia de los vasos bronquiales de alta presión es la causa, especialmente en el contexto de una hemoptisis masiva, ya que las arterias bronquiales son el suministro vascular de las grandes vías respiratorias. Los mecanismos de hemorragia incluyen:

1) Inflamación y proliferación de los vasos propensos a la hemorragia (bronquiectasias, tuberculosis).

2) Infiltración y angiogénesis en las neoplasias pulmonares.

3) Trastornos vasculares pulmonares: Aumento de la presión auricular izquierda (estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda), hipertensión pulmonar, embolia pulmonar.

4) Diátesis hemorrágica congénita, adquirida o iatrogénica.

5) Trastornos del parénquima, incluyendo infecciones y afecciones inflamatorias, incluida la capilaritis (véase Síndromes de vasculitis).

6) Neoplasia con invasión directa en las arterias bronquiales o pulmonares.

Causas de hemoptisis:

1) Causas frecuentes: Bronquitis, bronquiectasias, cáncer de pulmón, neumonía bacteriana, tuberculosis (en algunas localizaciones geográficas).

2) Causas moderadamente frecuentes: Embolia pulmonar (trombótica, menos comúnmente séptica y grasa), insuficiencia ventricular izquierda, aspergilosis, vasculitis incluyendo granulomatosis con poliangitis , enfermedad del tejido conectivo (enfermedad de la membrana basal antiglomerular , lupus eritematoso sistémico), traumatismo pulmonar (incluyendo traumatismo iatrogénico causado por broncoscopia, biopsia pulmonar, inserción de tubos torácicos o vías centrales y toracotomía).

3) Causas poco frecuentes: Trastorno hemorrágico, estenosis mitral, infestaciones parasitarias, pseudoaneurisma de la arteria pulmonar (aneurisma de Rasmussen), fármacos (agentes anticoagulantes, agentes fibrinolíticos, ácido acetilsalicílico, cocaína), aspiración de cuerpos extraños, hemosiderosis, amiloidosis, traumatismo relacionado con la realización de un cateterismo cardíaco derecho.

Las causas más frecuentes de hemoptisis masiva: Malignidad, bronquiectasias, tuberculosis, traumatismo, trastorno hemorrágico.

DiagnósticoTop

1. Historia y exploración física: Establecer la causa en base a:

1) Características de la hemoptisis y signos y síntomas acompañantes:

a) La expectoración masiva de esputo teñido de sangre es sugestiva de bronquiectasias.

b) Esputo purulento y sanguinolento: Bronquitis, bronquiectasias; si se acompaña de fiebre, neumonía o absceso pulmonar.

c) Esputo espumoso rosado: Insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral.

d) Expectoración de sangre pura: Cáncer de pulmón, tuberculosis, malformaciones arteriovenosas, embolia pulmonar.

2) Antecedentes:

a) Tabaquismo, hemoptisis recurrente: Sugerente de cáncer de pulmón.

b) Hemoptisis de inicio súbito con dolor torácico intenso y disnea: Embolia pulmonar.

c) Traumatismo torácico, procedimientos diagnósticos invasivos: Hemoptisis inducida por traumatismos.

d) Vasculitis o enfermedad del tejido conectivo: Hemoptisis y manifestaciones de la enfermedad sistémica subyacente.

e) Pérdida de peso considerable: Cáncer de pulmón, tuberculosis, enfermedad inflamatoria sistémica.

f) Disnea paroxística nocturna o disnea de esfuerzo: Insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral.

2. Estudios diagnósticos:

1) Radiografía de tórax o tomografía computarizada (TAC) según la causa sospechada (angiografía por TAC si se sospecha embolia pulmonar).

2) Recuento sanguíneo completo (CBC) y pruebas de coagulación sanguínea (cociente internacional normalizado , tiempo de tromboplastina parcial activado y otros).

3) Broncoscopia con fines diagnósticos, especialmente si se sospecha de cáncer de pulmón, hemorragia alveolar difusa o infección; broncoscopia terapéutica (ver Tratamiento, más adelante).

4) Examen de oído, nariz y garganta (ORL) si se sospecha una hemorragia del tracto respiratorio superior.

5) Otras pruebas en función de la sospecha clínica (por ejemplo, pruebas de tuberculosis, anticuerpos antinucleares, antígeno nuclear extraíble, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, anticuerpos de la membrana basal glomerular, análisis de orina).

TratamientoTop

Manejo de la hemoptisis masiva

1. Mantener la vía aérea y asegurar el acceso intravenoso. Trasladar al paciente a una unidad monitorizada con evaluación frecuente de los signos vitales. En los pacientes con dificultad respiratoria grave, intercambio gaseoso deficiente, inestabilidad hemodinámica o hemorragia rápida en curso, deben iniciarse los procedimientos de reanimación y el paciente debe ser intubado con un tubo endotraqueal de gran calibre. Considere la posibilidad de colocar el tubo en el bronquio principal del pulmón opuesto, lo que permite una ventilación separada y el aislamiento del pulmón afectado. La colocación de un tubo de doble luz es una solución alternativa.

2. Iniciar la oxigenoterapia. Mantener la saturación de oxígeno (SaO2) >90%.

3. Identificar qué lado sangra. Si se ha identificado el lugar de la hemorragia, coloque al paciente en posición recostada en el lado del pulmón afectado.

4. Recoja muestras de sangre para determinar el grupo sanguíneo, la prueba cruzada, el recuento sanguíneo completo (CBC) y los parámetros de coagulación sanguínea. Realizar una radiografía de tórax portátil.

5. Corregir cualquier anomalía de la coagulación, la anemia y la hipovolemia.

6. Excluir las hemorragias del tracto respiratorio superior y del tracto gastrointestinal.

7. La broncoscopia puede servir tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la hemoptisis masiva. En primer lugar, puede identificar el origen de la hemorragia. En segundo lugar, las técnicas de broncoscopia pueden ayudar a controlar la hemorragia pulmonar mediante el taponamiento con balón, el lavado con suero fisiológico helado, la aplicación de agentes vasoconstrictores tópicos, la crioterapia y la orientación de la colocación del tubo endotraqueal de doble luz.

8. Si la hemorragia persiste, puede realizarse una arteriografía, que permite el diagnóstico y la embolización terapéutica. Puede realizarse una TC de alta resolución del tórax con contraste si la broncoscopia no es diagnóstica y la arteriografía no está indicada (es decir, la hemorragia ha cesado).

9. La hemorragia unilateral incontrolable debe justificar la consulta de cirugía torácica para considerar la resección del lóbulo pulmonar afectado si las medidas convencionales descritas anteriormente no tienen éxito.