Imagen: «Gran hematoma subdural frontal parietal del lado izquierdo con desplazamiento de la línea media asociado» por James Heilman, MD. Licencia: CC BY-SA 3.0
Epidemiología de la hemorragia intracraneal
La hemorragia dentro de la cavidad craneal provoca el ictus hemorrágico, y es una de las principales causas de muerte. Las hemorragias intracraneales (HIC) pueden ser una complicación de la hipertensión. Se producen en unos 12-15 por cada 100.000 individuos, incluyendo 350 hemorragias hipertensivas por cada 100.000 ancianos. En EE.UU. se realizan aproximadamente 7.000 operaciones quirúrgicas para eliminar hemorragias intracraneales cada año. Los factores que aumentan el riesgo de HIC son el sexo masculino y la edad superior a 55 años. En los pacientes más jóvenes, las malformaciones arteriovenosas suelen ser la causa de la HIC.
Tipos de hemorragia intracraneal
Hay cuatro tipos de hemorragias intracraneales según la localización:
- Hematoma epidural
- Hematoma subdural
- Hemorragia subaracnoidea
- Hemorragia intracerebral
- Los hematomas subdurales de pequeño tamaño pueden ser asintomáticos y manejarse sin evacuación quirúrgica.
- Un hematoma subdural agudo de gran tamaño puede presentarse con estupor o coma, hemiparesia y agrandamiento pupilar unilateral y causa una morbilidad y mortalidad significativas a pesar de la evacuación quirúrgica.
- La presentación crónica o subaguda tras un traumatismo menor o incluso inadvertido puede ocurrir en ancianos días o semanas después de la lesión.
- Antecedentes familiares
- Abuso de alcohol
- Hipertensión no controlada
- Fumar
- Abuso de drogas en particular anfetaminas y cocaína (aumenta la PA)
- Coagulopatía
- Raza: asiáticos/negros.
- Manejo de la vía aérea
- Mantenimiento de la presión arterial, sistólica a menos de 140 mm utilizando fármacos intravenosos no vasodilatadores como nicardipina, labetalol o esmolol.
- Tratamiento presuntivo de la PIC elevada en pacientes especialmente estuporosos o comatosos: intubación traqueal y sedación, administración de diuréticos osmóticos como manitol o suero salino hipertónico y elevación de la cabecera de la cama mientras se obtiene la consulta quirúrgica
- Reversión de la coagulopatía
- Evaluación neuroquirúrgica para la evacuación quirúrgica del hematoma.
- USMLE Step 1
- USMLE Step 2
- COMLEX Level 1
- COMLEX Nivel 2
- ENARM
- NEET
El cerebro está cubierto por 3 capas protectoras llamadas meninges: la piamadre, la aracnoides y la duramadre. La duramadre es la membrana más externa que cubre el cerebro, situada justo debajo del cráneo. La duramadre contiene los principales vasos sanguíneos que se dividen en capilares dentro de la piamadre. La capa aracnoidea de las meninges es la capa intermedia que amortigua el cerebro como un saco suelto en cuyo interior se encuentra el líquido cefalorraquídeo (LCR). El espacio subaracnoideo bajo la capa aracnoidea también contiene vasos sanguíneos que también se dividen en capilares en la piamadre.
Imagen: «Capas meníngeas» por OpenStax. Licencia: CC BY 4.0
Hemorragia epidural
La hemorragia epidural es una hemorragia fuera/sobre la duramadre – justo debajo del cráneo. Se produce sobre todo después de un traumatismo directo en la cabeza. Los pacientes presentan pérdida de conciencia tras un golpe directo en la cabeza y, en ocasiones, alteración del estado mental. Los traumatismos en la cabeza pueden fracturar el cráneo y romper los vasos principales, lo que lleva a la formación de un hematoma. Este hematoma puede provocar un aumento de la presión en el cerebro. Dado que las tres meninges también cubren la médula espinal, los hematomas epidurales también pueden producirse en el espacio epidural de la médula espinal.
Sitios comunes
El 90-95 % de los casos de hematomas epidurales son unilaterales, sin embargo, también pueden formarse hematomas múltiples. Más del 95 % son supratentoriales: temporoparietal (60 %), frontal (20 %) y parietooccipital (20 %). Menos del 5 % se localizan infratentorialmente en la fosa posterior. El lugar más frecuente del hematoma epidural es el pterion – el locus temporoparietal.
El pterion es el lugar donde se juntan los huesos parietal, temporal, frontal y esfenoides del cráneo. La parte ósea del cráneo en el pterion es relativamente más delgada y un traumatismo directo en la cabeza puede provocar la fractura o dislocación de la sutura en este lugar. La arteria meníngea media surge de la región del cuello y atraviesa el pterion para dividirse en sus ramas. Otras localizaciones de hemorragias intracraneales epidurales son la zona frontal con afectación de las arterias etmoidales anteriores, la zona occipital con afectación del seno transverso o sigmoideo y el vértice con afectación del seno sagital superior.
Presentación clínica
Los pacientes se presentan tras un traumatismo craneoencefálico asociado a un episodio de pérdida de conciencia seguido de un nivel normal de conciencia y cefalea continua (denominado intervalo lúcido). La duración del intervalo lúcido sin deterioro neurológico en la hemorragia epidural es generalmente corta y oscila entre varios minutos y horas. El intervalo lúcido es peligroso porque los pacientes creerán que no pasa nada, pero si el hematoma crece lo suficiente, puede causar una hernia cerebral y la muerte.
Comparativamente no es tan común como otros tipos de hemorragias intracraneales, pero puede ser peligroso y provocar un aumento de la presión intracraneal (PIC). Una causa unilateral de PIC puede provocar un desplazamiento de la línea media del cerebro porque el hematoma empuja el cerebro hacia el lado opuesto. Los desplazamientos de la línea media se asocian a una fractura de cráneo en aproximadamente el 75 % de los casos.
Tanto el TAC como la RMN pueden utilizarse para ver los hematomas epidurales, pero el TAC es más rápido y menos costoso. La TC muestra un hematoma biconvexo similar a una lente que no puede cruzar las líneas de sutura.
Tratamiento
La hemorragia epidural puede tratarse de forma conservadora o puede evacuarse quirúrgicamente. En conjunto, esta afección tiene un buen pronóstico si se diagnostica a tiempo y se trata lo antes posible.
| Tipo de hematoma | Epidural | Subdural |
| Localización | Entre el cráneo y la capa endosteal externa de la duramadre | Dentro de la capa meníngea de la duramadre |
| Vaso implicado | Localidad temperoparietal (más probable) – arteria meníngea media Localidad frontal locus – arteria etmoidal anterior Localidad occipital – senos transversos o sigmoideos Localidad del vértice – seno sagital superior |
Venas que se ramifican |
| Síntomas (dependen de la gravedad) | Intervalo lúcido seguido de pérdida de conocimiento | Dolor de cabeza y confusión que aumentan gradualmente |
| Aspecto del TAC | Lente biconvexa | Crescente-shaped |
Hemorragia subdural
Imagen: «Este TAC es un ejemplo de hemorragia subdural causada por un traumatismo» by Glitzy queen00. Licencia: Dominio público
Las hemorragias subdurales se producen por debajo de la duramadre y suelen ser más crónicas en comparación con las hemorragias epidurales.
Epidemiología
Las hemorragias subdurales suelen producirse en accidentes de tráfico. Cuando el movimiento rápido de la cabeza en una dirección se detiene repentinamente, por ejemplo, en un accidente de coche o en un maltrato infantil, la fuga/desgarro de las venas hace que la sangre se acumule debajo de la duramadre. La etiología del hematoma subdural es diferente en los distintos grupos de edad. El hematoma subdural en los bebés se debe a una lesión no accidental, en los adultos jóvenes, las causas son los accidentes de bicicleta o de coche y en la tercera edad la hemorragia subdural suele producirse tras una caída. Los traumatismos craneoencefálicos leves también pueden causar una hemorragia subdural en pacientes que reciben anticoagulantes.
La hemorragia subdural se produce entre la duramadre y la aracnoides e implica el desgarro de las venas puente. La fuga de sangre de las venas puente provoca la acumulación de sangre por debajo de la duramadre comprimiendo la materia cerebral y elevando la presión intracraneal. En la TC se observa un hematoma subdural en forma de media luna que puede cruzar las líneas de sutura.
A diferencia del hematoma epidural, los hematomas subdurales pueden cruzar las líneas de sutura pero están limitados por los reflejos de la duramadre, (falx cerebri, tentorium y falx cerebelli). Un paciente con una hemorragia subdural suele presentar cefalea intensa y confusión.
Características clínicas
Hemorragia subaracnoidea
Imagen: «Hemorragia subaracnoidea en TAC. Se puede ver la sangre hiperatenuada en las cisternas basales», por Hellerhoff. Licencia: CC BY-SA 3.0
Este tipo de hemorragia se produce en el espacio subaracnoideo justo fuera de la piamadre. Los pacientes con hemorragias subaracnoideas presentan un dolor de cabeza intenso, repentino y agudo, seguido de vómitos y pérdida de conocimiento (comúnmente denominado «el peor dolor de cabeza de su vida»). Este tipo de hemorragia intracraneal puede asociarse a antecedentes familiares. También es frecuente en alcohólicos y pacientes que abusan de las drogas.
Una de las causas de la hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma o de malformaciones arteriovenosas en el cerebro. Entre los aneurismas cerebrales se encuentran los aneurismas saculares (berry), los aneurismas fusiformes y los microaneurismas (Charcot-Bouchard). Casi el 2% de los adultos tienen aneurismas intracraneales (Referencia: Harrison’s 20/e).
Los aneurismas saculares (en baya) varían en tamaño desde unos pocos mm hasta cm {clasificados como pequeños-menos de 10 mm, grandes-10 a 25 mm, y gigantes-mayores de 25 mm}. (Referencia: Harrison’s 20/e) tienen forma esférica y afectan sólo a una parte de la pared del vaso (parecen una baya que sale de un vaso). A menudo pueden contener un trombo.
«Hemorragia subaracnoidea. Consideraciones estructurales y clínicas» Imagen creada por Lecturio
Los aneurismas de Charcot-Bouchard son microaneurismas, que se producen en vasos sanguíneos pequeños (< de 300 micrómetros de diámetro), con mayor frecuencia los pequeños vasos de los ganglios basales. Se asocian a la hipertensión crónica. Las localizaciones habituales de los aneurismas son la arteria cerebral anterior (parte del Círculo de Willis) y la arteria carótida interna. La presentación clásica de la hemorragia subaracnoidea es una cefalea súbita e intensa tipo «trueno». Se requiere una evaluación neurológica urgente y una intervención. Incluso después de la intervención, hay una alta incidencia de mortalidad y déficits neurológicos permanentes en los casos graves. La gravedad de la hemorragia subaracnoidea se califica de 1 a 5 utilizando la clasificación de Hunt-Hess/Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía.
Hemorragia intracerebral
Imagen: «Esta imagen muestra una hemorragia intracerebral e intraventricular de una mujer joven. La mujer tenía una semana de posparto, sin ningún traumatismo conocido», por Glitzy queen00. Licencia: Dominio público
El sangrado dentro de la materia cerebral se denomina hemorragia intracerebral. Los pacientes presentan síntomas/déficits neurológicos dependiendo de la zona del cerebro afectada. Los síntomas más comunes son dolor de cabeza, náuseas, vómitos, déficit neurológico focal y alteración del estado de conciencia. Este tipo de hemorragias suelen estar asociadas a la hipertensión. Entre el 35 y el 45% de los pacientes con hemorragia intracerebral mueren en un plazo de 30 días.
Las localizaciones comunes de la hemorragia intracraneal son los ganglios basales (especialmente el putamen), el tálamo, el cerebelo y el puente de Varolio.
Causas y factores de riesgo de la HIC
Los cambios en el estilo de vida en la última década han aumentado el riesgo de HIC. Numerosos factores que pueden aumentar el riesgo de HIC incluyen:
Investigación de elección
La TC de la cabeza/cerebro es la investigación de elección para el diagnóstico de las hemorragias intracraneales porque es lo suficientemente rápida y precisa para diagnosticar las hemorragias, concretamente la TC sin contraste.
Epidural – lente convexa que no cruza las líneas de sutura, puede cruzar la línea media
Subdural – lente cóncava que puede cruzar las líneas de sutura, puede cruzar la línea media
Subaracnoidea – sangre en ventrículos laterales
Intracerebral – sangre dentro de la materia cerebral
Manejo de emergencia de la hemorragia intracraneal
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