Hipertensión: fisiopatología y diagnóstico

La hipertensión es uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, la hipertensión arterial fue el principal factor de riesgo asociado a la muerte en todo el mundo en 2004, siendo responsable de 7,5 millones de muertes (el 12,8% de todas las muertes). Fue el factor de riesgo más comúnmente asociado con la muerte en los países de ingresos medios (17,2% de todas las muertes), el segundo más común en los países de ingresos altos después del consumo de tabaco (16,8% de las muertes), y el segundo más común en los países de ingresos bajos después de que los niños tuvieran un peso inferior al normal (7,5% de las muertes)
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En Inglaterra, el 32% de los hombres y el 29% de las mujeres tienen, o están siendo tratados por la presión arterial alta
. Los datos de la práctica general indican que gran parte de la hipertensión presente en la población no se detecta en la actualidad, ya que sólo el 13,8% de las personas con esta enfermedad se identifican como hipertensas en los registros de los médicos de cabecera.

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La hipertensión es una de las causas prevenibles más importantes de morbilidad y mortalidad prematuras, y la disminución de la presión arterial reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en personas con hipertensión establecida. Cada aumento de 2 mmHg en la presión arterial sistólica se asocia con un aumento del 7% en el riesgo de muerte por enfermedad coronaria y del 10% en el riesgo de muerte por accidente cerebrovascular
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Patofisiología

La presión arterial se expresa en términos de presión arterial sistólica (lectura más alta), que refleja la presión arterial cuando el corazón se contrae (sístole), y la presión arterial diastólica (lectura más baja), que refleja la presión arterial durante la relajación (diástole). La hipertensión puede diagnosticarse cuando se eleva la presión sistólica, la diastólica o ambas.

La presión sanguínea está determinada por el gasto cardíaco equilibrado con la resistencia vascular sistémica. El proceso de mantenimiento de la presión arterial es complejo y en él intervienen numerosos mecanismos fisiológicos, como los barorreceptores arteriales, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el péptido natriurético auricular, las endotelinas y los esteroides mineralocorticoides y glucocorticoides. En conjunto, estos complejos sistemas gestionan el grado de vasodilatación o vasoconstricción dentro de la circulación sistémica, y la retención o excreción de sodio y agua, para mantener un volumen sanguíneo circulante adecuado.

La disfunción de cualquiera de estos procesos puede conducir al desarrollo de hipertensión. Esto puede deberse a un aumento del gasto cardíaco, a un aumento de la resistencia vascular sistémica o a ambos.

Los vasos sanguíneos se vuelven menos elásticos y más rígidos a medida que los pacientes envejecen, lo que reduce la vasodilatación y aumenta la resistencia vascular sistémica, dando lugar a una mayor presión arterial sistólica (a menudo con una presión diastólica normal). Por el contrario, la hipertensión en los pacientes más jóvenes tiende a asociarse con un mayor gasto cardíaco, que puede estar causado por factores ambientales o genéticos.

Los factores de riesgo para desarrollar hipertensión incluyen:

• el aumento de la edad (el 50% de la población mayor de 60 años tiene hipertensión)
• el origen étnico: la hipertensión es más frecuente en pacientes de raza negra o caribeña descendientes de negros o caribeños
• tener sobrepeso u obesidad
• la inactividad física
• el consumo excesivo de sal
• la ingesta excesiva de alcohol
• el estrés
• otras afecciones médicas (e.p. ej., diabetes, enfermedad renal crónica, apnea del sueño).

No se encuentra ninguna causa específica de hipertensión en la mayoría (>95%) de los pacientes con hipertensión arterial, y esto se suele denominar hipertensión primaria o esencial. Las causas secundarias se identifican en el 5% restante de los casos. La lista de posibles causas es extensa, e incluye:

• medicamentos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, corticosteroides, simpaticomiméticos)
• enfermedad renovascular
• feocromocitoma
• hiperaldosteronismo primario (p.ej. síndrome de Conn)
• coartación (estrechamiento) de la aorta
• síndrome de Cushing.

Los pacientes con sospecha de hipertensión secundaria deben ser remitidos a un equipo de especialistas.

Características clínicas

La hipertensión no es una enfermedad en sí misma, pero si no se trata es un factor de riesgo de eventos agudos (como el infarto de miocardio y el ictus) y de desarrollo de daño orgánico.

La presión arterial crónicamente elevada puede dar lugar a varias afecciones relacionadas con la sobrecarga de presión:

• hipertrofia ventricular izquierda, que es el resultado de una sobrecarga de presión crónica en el miocardio, que da lugar a un engrosamiento del músculo; esto ralentiza la relajación ventricular y retrasa el llenado durante la diástole, reduciendo la eficiencia del corazón como bomba.
• Exacerbación del desarrollo de la enfermedad coronaria, que da lugar a isquemia o infarto de miocardio
• Insuficiencia cardíaca, ya que la capacidad del corazón para satisfacer las demandas del organismo disminuye
• accidentes cerebrovasculares tromboembólicos o hemorrágicos o ataques isquémicos transitorios (AIT)
• enfermedad renal crónica con proteinuria o albuminuria, ya que la perfusión renal se ve afectada
• retinopatía y hemorragias del fondo de ojo (la superficie interna del ojo).

La hipertensión es asintomática en la mayoría de los casos, y sólo se detecta a través de un cribado oportuno. Los síntomas sólo se manifiestan cuando la presión arterial alcanza niveles muy altos (normalmente >200 mmHg sistólicos), y pueden incluir dolores de cabeza, mareos y hemorragias nasales. Muchos pacientes toleran presiones sanguíneas elevadas (incluso superiores a 180 mmHg sistólicos) durante periodos significativos sin síntomas ni efectos adversos, aunque estos pacientes corren un riesgo importante de sufrir un evento agudo o daños en órganos como el cerebro, los ojos, el corazón y los riñones.

La hipertensión maligna, a veces denominada acelerada, es una presión sanguínea muy elevada que se produce repentinamente sin previo aviso, y puede implicar presiones sanguíneas sistólicas superiores a 200 mmHg y diastólicas superiores a 130 mmHg. La hipertensión maligna es una emergencia médica y requiere un tratamiento urgente para limitar el daño agudo al cerebro, los ojos, los vasos sanguíneos, el corazón y los riñones.

Los signos clave de la hipertensión acelerada incluyen una presión arterial de >180/110 mmHg asociada a signos de papiloedema, hemorragia retiniana o sospecha de feocromocitoma (que incluyen hipotensión lábil o postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis). Los pacientes con sospecha de hipertensión acelerada deben ser remitidos urgentemente para ser revisados por un especialista en el mismo día.

Diagnóstico

Tradicionalmente, la hipertensión se ha identificado mediante la comprobación de la presión arterial de un paciente en una clínica de forma repetida durante un período de 2-3 meses. La hipertensión se confirmaba si la presión arterial sistólica era persistentemente superior a 140 mmHg, o si la presión arterial diastólica era persistentemente superior a 90 mmHg.

Este método de diagnóstico tiene importantes limitaciones porque la presión arterial medida en la clínica puede no reflejar la presión arterial en la vida cotidiana. En particular, existe la preocupación de que la presión arterial pueda elevarse artificialmente en el entorno de la clínica en algunos pacientes, lo que a menudo se denomina «hipertensión de bata blanca», lo que podría dar lugar a que las personas reciban un tratamiento farmacológico innecesario
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Sin embargo, en agosto de 2011, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) publicó una guía que aportó cambios significativos al diagnóstico en Inglaterra
. Esto incluía la recomendación de que la hipertensión debería diagnosticarse utilizando la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o la monitorización domiciliaria de la presión arterial (MAPA)
. Uno de estos métodos debe utilizarse para confirmar el diagnóstico de hipertensión tras el registro de una lectura de presión arterial elevada en el ámbito clínico.

La monitorización ambulatoria de la presión arterial es un método no invasivo para obtener lecturas de la presión arterial durante un periodo de 24 horas mientras el paciente realiza sus actividades normales de la vida diaria. Las mediciones de la presión arterial se realizan cada media hora durante el día y cada hora por la noche. Se diagnostica hipertensión a un paciente si la media de las lecturas de la presión arterial durante el día es superior a 135/85 mmHg. Aunque las presiones nocturnas no se utilizan, proporcionan información adicional, incluyendo si el paciente es un «dipper nocturno» (la presión arterial baja durante la noche mientras duerme); si esto no ocurre, el paciente tiene un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

El éxito de la monitorización ambulatoria de la presión arterial depende de que la máquina esté correctamente ajustada, y una proporción de las lecturas puede fallar (por ejemplo, si el tubo se dobla en el momento de inflar el manguito). Por lo tanto, es importante garantizar que la presión arterial media diurna utilizada para diagnosticar la hipertensión se base en al menos 14 lecturas de presión arterial diurna correctas. La MAPA es el método de elección para el diagnóstico de la hipertensión en la guía del NICE, ya que es la estrategia más rentable en comparación con la clínica o la MAPA, y hay pruebas sustanciales de que es mejor que las mediciones de la presión arterial en la clínica para predecir futuros eventos cardiovasculares y daños en órganos diana
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La monitorización de la presión arterial en el hogar implica que el paciente tome lecturas de la presión arterial por la mañana y por la noche durante 7 días en su casa y registre los resultados. Cada lectura implica dos mediciones consecutivas realizadas con al menos un minuto de diferencia mientras el paciente está sentado.

Los resultados del primer día se descartan y se calcula una media de los resultados de todas las demás lecturas. Un paciente es diagnosticado de hipertensión si esta media es de al menos 135/85 mmHg
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Es esencial que el paciente disponga de un tensiómetro validado y calibrado para garantizar la precisión de las lecturas realizadas. Se puede encontrar una lista de tensiómetros validados en el sitio web de la Sociedad Británica de Hipertensión (http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors).

Estadística

La estadificación se utiliza para orientar las opciones de tratamiento y la urgencia con la que se debe tratar la presión arterial elevada. Por ejemplo, en la hipertensión grave, el diagnóstico debe realizarse mediante las lecturas de la presión arterial en la clínica, y el tratamiento debe iniciarse sin demora (véase ‘Guía del semáforo para el manejo de la presión arterial’).

Guía de semáforos para el manejo de la presión arterial (PA)Cómo evaluar a los pacientes y las acciones que tendría que tomar.

Fuente: South East London Area Prescribing Committee y South West London Medicines Commissioning Group
*Especialmente si hay hipertensión acelerada (presión arterial generalmente superior a 180/110 mmHg con signos de papiloedema y/o hemorragia retiniana) o sospecha de feocromocitoma (hipotensión lábil o postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis).
Pacientes de alto riesgo
Una vez diagnosticados, todos los pacientes con hipertensión deben someterse a una serie de pruebas e investigaciones adicionales:
• Análisis de orina para detectar la presencia de proteínas mediante la comprobación del cociente albúmina:creatinina (ACR) y pruebas de hematuria mediante una tira reactiva
• análisis de sangre para medir la glucosa plasmática, los electrolitos, la creatinina, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), colesterol total en suero y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL)
• examen ocular para comprobar si hay retinopatía hipertensiva
• un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para comprobar si hay signos de hipertrofia ventricular izquierda o isquemia.

Las personas menores de 40 años con hipertensión también deben ser consideradas para ser remitidas a un especialista para establecer si existe alguna causa subyacente de hipertensión y para identificar cualquier daño temprano en los órganos diana.

Se debe realizar una evaluación completa del riesgo cardiovascular en todos los pacientes (excepto en presencia de una enfermedad cardiovascular preexistente; en Inglaterra y Gales, el NICE recomienda el uso de la calculadora QRisk2 (www.qrisk.org), aunque hay otras disponibles. Esta calculadora tiene en cuenta la edad, el sexo, la etnia, la presión arterial y la relación colesterol total:HDL del paciente, como mínimo, para calcular el porcentaje de riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años. Los pacientes con un riesgo de enfermedad cardiovascular ≥ 20% requieren un tratamiento más intensivo para su hipertensión.

Otros pacientes con un mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares también requieren un tratamiento más intensivo (véase «Hipertensión: manejo»). Esto incluye a los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria previa, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica), diabetes y enfermedad renal crónica.

Helen Williams es farmacéutica consultora de enfermedades cardiovasculares en el Southwark Clinical Commissioning Group.