Este artículo analiza la anatomía de la pared abdominal, la anatomía de la vaina del recto y los tipos de incisiones quirúrgicas abdominales más comunes (línea media, paramediana, pararrectal, Gridiron, Lanz, Pfannenstiel, transversal, Kocher).
La cavidad abdominal es un espacio ovoide limitado cefálicamente por el diafragma y el margen torácico inferior, caudalmente por el borde pélvico, posteriormente por la columna lumbar junto con el cuadrado lumbar, el psoas mayor y el iliaco, y anterolateralmente por la musculatura de retención de la pared abdominal. Los músculos de la pared abdominal desempeñan un papel importante en el apoyo a la ventilación, forzando el diafragma en sentido cefálico con el fin de aumentar la presión intratorácica para ayudar a la espiración, y permitiendo que se contraiga en el abdomen para disminuir la presión para la inspiración.
Dentro del abdomen se encuentra la mayor parte del tracto digestivo y las estructuras asociadas, como el hígado, el árbol biliar, el páncreas, los riñones y los uréteres, y el par ocasional de manos de los cirujanos.
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Anatomía de la pared abdominal
Las paredes abdominales laterales están formadas por una tríada de músculos: el oblicuo externo (E.O), cuyas fibras discurren inferomedialmente como los dedos de las manos colocados en los bolsillos delanteros de los vaqueros; el oblicuo interno (O.I), cuyas fibras discurren ortogonalmente a su relación externa, y el transverso abdominal (A.T), con sus fibras horizontales. Superficial al oblicuo externo se encuentra la fascia membranosa de Scarpa, la capa grasa subcutánea de Camper y la piel. Profunda al transverso abdominal, la fascia transversalis rodea la grasa preperitoneal y el peritoneo parietal.
Las incisiones a través de la pared anterolateral, por lo tanto, romperán las siguientes estructuras:
- Piel
- Capa grasa subcutánea
- Fascia membranosa
- Oblicuo externo
- Oblicuo interno
- Transverso del abdomen
- Fascia transversal
- Transversal.
- Grasa preperitoneal
- Peritoneo parietal
- Piel
- Capa grasa subcutánea (fascia de Camper)
- Fascia membranosa (de Scarpa)
- Linea alba
- Fascia transversal fascia
- Grasa preperitoneal
- Peritoneo parietal
- Cuerpo vertebral L1
- Punta del 9º cartílago costal
- Fondo de la vesícula biliar
- Duodeno-flexión yeyunal
- Píloro del estómago
- Cuello del páncreas
- Hila renal
- Cono de la médula espinal
- Específicos del paciente (es decir, inmunodeprimido, fumador, obeso, ictericia, diabetes, uso de esteroides, radioterapia previa, enfermedad vascular)
- Específicos del procedimiento (es decir. técnica quirúrgica, lugar y orientación de la incisión, contaminación intraoperatoria, procedimiento prolongado)
A medida que las fibras de los músculos de la pared abdominal lateral progresan medialmente dan lugar a láminas fibrosas de tejido conocidas como aponeurosis, lo que permite una zona de inserción mucho más amplia que la que se consigue con los tendones típicamente redondos que se ven en los músculos del esqueleto apendicular. El oblicuo interno es único en el sentido de que su aponeurosis se divide en una hoja anterior y otra posterior, cuya relevancia quedará clara más adelante. Estas aponeurosis se combinan e interdigitan de tal manera que invisten a los músculos rectos abdominales longitudinales pareados, formando la estructura anterior de la línea media conocida como vaina del recto.
La vaina de los rectos
Los músculos rectos abdominales emparejados se originan en los huesos pubianos anteriores hacia la línea media y se dirigen en sentido cefálico para insertarse en el xifisterno y los cartílagos costales de las costillas 5-.7. Obtienen su irrigación sanguínea de las arterias epigástricas superior e inferior de las arterias torácicas internas y iliacas externas respectivamente, y su inervación de las ramas anteriores de las raíces nerviosas espinales T7-T12.
Se puede considerar que la vaina del recto tiene tres secciones distintas:
1. En la mayor parte de la longitud de los rectos pares, la vaina anterior está formada por el oblicuo externo y la hoja anterior de la aponeurosis del oblicuo interno. Los recti están interrumpidos por tres intersecciones tendinosas pareadas que los anclan a la vaina anterior, que se encuentran en general cerca del xifisterno, a nivel del ombligo y luego a mitad de camino entre ambos.
La vaina posterior está formada por la hoja posterior de la aponeurosis interna y del transverso del abdomen y soporta las arterias epigástricas superior e inferior y su red anastomótica. Los componentes aponeuróticos de la vaina se interdigitan en un rafe fibroso engrosado en la línea media entre los dos rectos, que se conoce con el nombre de línea alba («línea blanca»). Un defecto elástico en este rafe puede permitir que la fascia se estire y que el contenido abdominal sobresalga hacia delante a través de la divaricación resultante de los rectos. Esto produce una cresta distintiva en la línea media al aumentar la presión intraabdominal que a menudo se confunde con una hernia epigástrica.
Los defectos puntuales en las intersecciones aponeuróticas de la línea alba pueden facilitar el desarrollo de hernias epigástricas, que a menudo simplemente contienen grasa preperitoneal pero suelen ser desproporcionadamente dolorosas para su tamaño debido a su alta tendencia a estrangularse.
2. No existe una vaina posterior por encima del nivel del margen costal, ya que los rectos permanecen cubiertos anteriormente por la aponeurosis oblicua externa y se insertan directamente en los cartílagos costales subyacentes.
3. Aproximadamente entre un tercio y la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis se encuentra la línea arqueada (de Douglas), que es el punto en el que los elementos posteriores de la vaina se perforan para unirse a la vaina anterior y dejar la fascia transversal engrosada en contacto directo con los músculos rectos. La vaina está limitada lateralmente por la Línea Semilunar, que es el margen longitudinal en el que las aponeurosis oblicuas internas se bifurcan para formar hojas anteriores y posteriores. Los defectos en la integridad del oblicuo interno pueden dar lugar a la formación de hernias de Spigell, permitiendo la protrusión del saco peritoneal en la vaina del recto. En la exploración, el paciente puede tener un bulto palpable cerca del borde lateral de la vaina del recto, comúnmente a nivel de Douglas. La naturaleza superficial de estas hernias las hace susceptibles de ser diagnosticadas por ultrasonografía.
Incisiones abdominales
En la actualidad, muchos procedimientos quirúrgicos pueden realizarse por vía laparoscópica con resultados generalmente mejores en términos de cosmética, dolor postoperatorio, tiempo de recuperación y, por tanto, menor duración de la estancia y un retorno más rápido a la función en comparación con las técnicas abiertas tradicionales. Todavía hay ocasiones en las que se requiere un enfoque abierto por la rapidez, la facilidad de acceso a las estructuras relevantes o en situaciones en las que no se dispone de equipo laparoscópico. A continuación se comentan algunos lugares de incisión habituales.
Incisión en la línea media
Este enfoque común puede utilizarse para acceder a la mayoría de las estructuras intraabdominales, incluidas las del retroperitoneo. Utiliza la naturaleza relativamente avascular de la línea alba para acceder al contenido abdominal sin cortar o dividir las fibras musculares en el proceso, con la excepción del pequeño músculo piramidal en la cresta púbica. En algunos casos, habrá ramas anastomóticas de los vasos epigástricos superior e inferior que cruzan desde ambos lados, pero la incisión suele evitar los principales haces neurovasculares.
Otras ventajas incluyen la facilidad con la que la incisión puede extenderse tanto cefálica como caudalmente para mejorar el acceso. Las desventajas son que los pacientes suelen experimentar más dolor que con una incisión transversal, especialmente durante la respiración profunda en el postoperatorio, y que la incisión es perpendicular a las líneas de tensión de la piel de Langer y puede resultar poco atractiva desde el punto de vista estético. Este enfoque se utiliza habitualmente para procedimientos que requieren una laparotomía de urgencia, como en la peritonitis fecal secundaria a una perforación intestinal maligna o en casos de intestino isquémico. Las incisiones limitadas en la línea media también se emplean para ayudar en los casos laparoscópicos, como las resecciones intestinales, en las que la disección y la movilización del espécimen que se va a extirpar se realiza por vía laparoscópica, pero luego se requiere un puerto más grande para su recuperación.
Una incisión en la línea media encontrará, por tanto, las siguientes capas de tejido:
Incisión paramediana
Esta cicatriz puede verse paralela a la línea media en un número limitado de pacientes, pero ha dejado de ser una práctica común en favor de la incisión de la línea media debido a su complejidad y a su escasa cosmética. El ligamento falciforme del hígado suele encontrarse si la incisión se realiza a la derecha de la línea media, y las intersecciones tendinosas deben dividirse en el lado elegido para acceder al peritoneo.
Incisión pararrectal
Al igual que el abordaje paramediano, se ha abandonado en gran medida. Las desventajas incluyen la interrupción de la inervación del recto medial.
Incisión en parrilla
Una incisión en arco a través de la piel, la grasa subcutánea y la fascia, los oblicuos externos e internos, el transverso abdominal y la fascia transversalis que se utiliza para las apendicectomías abiertas. La incisión se centra en el punto de McBurney, a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterior superior derecha (ASIS), donde es más probable que se encuentre la base del apéndice. Esta zona suele corresponder a la zona de máxima sensibilidad en la exploración clínica cuando el apéndice se ha inflamado lo suficiente como para causar una peritonitis localizada. Esta incisión puede modificarse para seguir las líneas de Langer horizontales para mejorar la cosmética. Las desventajas incluyen el riesgo de lesión de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. El arco puede extenderse cefálica y lateralmente para facilitar el acceso al colon ascendente, lo que se conoce como incisión de Rutherford-Morison.
Incisión de Lanz
Una incisión diseñada para ser más sutil cosméticamente que la de rejilla, con la ventaja de que puede quedar oculta bajo la línea del bikini, pero con el inconveniente de que suele seccionar los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos.
Incisión de Pfannenstiel
Una de las favoritas de los obstetras para acceder al útero grávido para lo cual se realiza una incisión curvilínea a través de la piel y la grasa subcutánea, luego se hace una incisión longitudinal en la línea alba. También la utilizan los cirujanos generales y urológicos para algunos procedimientos pélvicos como la prostatectomía radical abierta o la cistectomía.
Incisión transversal incisión
Una técnica de laparotomía útil para utilizar en pacientes pediátricos que aún no han desarrollado recesos subfrénicos o pélvicos profundos, y en los que el cirujano, por lo tanto, no necesita la capacidad de extender la incisión longitudinalmente como permite la incisión de la línea media. Los cirujanos vasculares también suelen utilizar esta incisión para la reparación electiva y de emergencia de aneurismas aórticos abdominales.
Incisión de Kocher
Incisión paralela al margen subcostal para acceder al hígado y al árbol biliar subyacentes, utilizada habitualmente para la colecistectomía abierta. Puede reflejarse en el lado contralateral para proporcionar acceso al bazo o realizarse bilateralmente como una incisión en el techo para proporcionar un acceso eficaz a órganos como el páncreas y el árbol biliar dentro del plano transpilórico (véase más adelante). Las desventajas incluyen el riesgo de lesionar los vasos epigástricos superiores, y la extensión lateral de la incisión corre el riesgo de interrumpir los nervios intercostales.
Estructuras dentro del plano transpilórico:
Complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales
Se pueden considerar mejor en términos de especificidad y cronicidad; i.es decir, las complicaciones genéricas de la cirugía frente a las específicas de la operación, y que se presentan como complicaciones inmediatas, tempranas o tardías. La incidencia y la naturaleza de las complicaciones se verán influidas por las comorbilidades del paciente.
Las complicaciones inmediatas de una incisión de laparotomía en la línea media pueden incluir dificultades anestésicas, inestabilidad hemodinámica, hemorragia primaria de los vasos cortados y lesiones iatrogénicas en los tejidos y vísceras circundantes.
Las complicaciones tempranas genéricas se manifiestan en las horas y días siguientes a la operación y pueden incluir atelectasia, neumonía postoperatoria, infección del tracto urinario, oliguria, escaras y trombosis venosa profunda. Entre las complicaciones tempranas específicas se encuentran la hemorragia reactiva, en la que rezuman pequeños vasos y la hemostasia intraoperatoria falla una vez que se normaliza la presión arterial, la acumulación intraabdominal, el íleo postoperatorio y la infección de la herida. Si los nervios se han cortado durante la operación, lo más probable es que esto se manifieste en los días siguientes, cuando los efectos de la anestesia desaparezcan y el paciente note el déficit (o dolor neuropático).
La dehiscencia de la herida después de una laparotomía de la línea media es un acontecimiento especialmente angustioso para el paciente, por lo que clásicamente se observa una secreción serosanguinolenta de la herida a los 7-10 días del postoperatorio, y un día más tarde toda la herida puede reventar y derramar los intestinos del paciente en su regazo. Los factores de riesgo para la dehiscencia de la herida pueden ser:
Las complicaciones tardías incluyen el desarrollo de una hernia incisional, en la que el peritoneo subyacente y los contenidos asociados sobresalen a través de los defectos residuales de la pared abdominal, y la formación de densas adherencias de banda intraabdominal fibrótica. Ambas condiciones pueden dar lugar a que tramos de intestino queden atrapados dentro del saco herniario (encarcelados), y la hernia puede ser lo suficientemente grande o el defecto a través del cual sobresale puede ser lo suficientemente estrecho como para ocluir el paso intraluminal del contenido intestinal (obstrucción), el flujo de salida venoso y el posterior suministro arterial (estrangulación).