Patologías de la enfermedad inflamatoria esfenoidal aislada
Rinosinusitis esfenoidal bacteriana: La rinosinusitis esfenoidal bacteriana fue la lesión inflamatoria esfenoidal aislada más común, presentándose en 12 pacientes.
Los patógenos más comunes incluyen Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios.10-14 Estos pacientes presentaron cefalea, rinorrea, obstrucción nasal y visión borrosa. El síntoma de presentación más común de la enfermedad del seno esfenoidal es principalmente la cefalea. En la mayoría de los informes anteriores, la cefalea no era específica en cuanto a su localización, calidad e intensidad.15 La exploración física y los hallazgos endoscópicos pueden mostrar secreción mucopurulenta en el área esfenoetmoidal, edema de la mucosa del receso esfenoetmoidal y tejido polipoide en el receso esfenoetmoidal. En la tomografía computarizada de los senos (Figura 1) se observa opacificación en el seno esfenoidal, con engrosamiento de la pared de la mucosa y nivel de aire-líquido. El manejo de estos pacientes es el tratamiento médico con antibiótico basado en el cultivo con corticoides tópicos y descongestionantes, la intervención quirúrgica (esfenoidotomía endoscópica) (Figura 2) si fracasa el tratamiento médico o el paciente presenta complicaciones.
Figura 1 TC de senos con opacificación homogénea de ambos senos esfenoidales.
Figura 2 Esfenoidotomía endoscópica por sinusitis esfenoidal bacteriana./p>
Rinosinusitis fúngica alérgica AFS: La sinusitis fúngica alérgica es una sinusitis fúngica no invasiva que ocurre en individuos inmunocompetentes en los que hay una fuerte respuesta inflamatoria a la infección fúngica. Esto suele dar lugar a una mucina espesa que puede ser expansiva y causar descalcificación ósea. También hay un marcado engrosamiento de la mucosa y reabsorción ósea debido a la secreción de enzimas. Los exámenes endoscópicos de estos pacientes muestran la presencia de mucina alérgica y pólipos. Los principales criterios de diagnóstico de Bent y Kuhn dependen de las características histológicas, radiográficas e inmunológicas de la enfermedad, que incluyen la hipersensibilidad de tipo 1, la presencia de poliposis nasal, los hallazgos característicos de la TC de hiperdensidades heterogéneas que suelen ser unilaterales y asimétricas (figura 3), una mucina eosinofílica y una tinción o cultivo fúngico positivo16. Se ha informado de que se desarrollan neuropatías craneales en el 10% de los SFA esfenoidales con erosión ósea. El tratamiento consiste en una esfenoidotomía endoscópica para eliminar los pólipos y la mucina alérgica (figura 4), y en restablecer la ventilación y el drenaje de los senos con una combinación de terapia médica con corticosteroides. El tratamiento antifúngico no suele ser necesario. Es importante obtener la histopatología de la muestra que muestra la mucina alérgica que contiene componentes fúngicos sin ninguna invasión tisular. Estos pacientes pueden beneficiarse de la Inmunoterapia en el postoperatorio.
Figura 3 TC de sinusitis fúngica alérgica bilateral del esfenoides./p>
Figura 4 Barro y mucina en sinusitis fúngica alérgica esfenoidal aislada.
Bola fúngica
Se trata de infecciones fúngicas no invasivas, que suelen afectar a un solo seno, más frecuentemente al seno maxilar. La afectación bilateral del seno esfenoidal es infrecuente.18,19,20,23 Representa aproximadamente el 10% de las sinusitis fúngicas crónicas no invasivas Aspergillus es el principal organismo causante. Clínicamente suele ser insidiosa y se caracteriza por síntomas inespecíficos como cefalea, que es el síntoma más frecuente, rinorrea purulenta y obstrucción nasal. La tomografía computarizada es excelente para diagnosticar la bola fúngica esfenoidal (figura 5). La bola fúngica aparece hiperatenuada en la TC debido a las densas hifas con evidencia de inflamación crónica con esclerosis y engrosamiento de la pared de los senos paranasales. Se han descrito calcificaciones metálicas intrasinusales en el 50% de los casos.25 En la RM la bola fúngica aparece como iso o hipointensa en T1 y marcadamente hipointensa en T2. Las calcificaciones provocan un vacío de señal en las imágenes T2.26 Desde el uso de la TC, la RMN y la endoscopia nasal, se están diagnosticando más casos de bola fúngica esfenoidal.27 Sin embargo, el diagnóstico definitivo se confirma en el postoperatorio mediante exámenes microbiológicos e histopatológicos. La microbiología confirma el diagnóstico de bola fúngica. El objetivo del tratamiento es la cirugía mediante enfoques endoscópicos (Figura 6), el enfoque transnasal y el enfoque transetmoidal posterior. Se prefiere el abordaje transnasal porque evita el seno etmoidal. El enfoque transetmoidal se recomienda en caso de enfermedad concomitante del seno etmoidal posterior.28 La tasa de recurrencia o de enfermedad residual en la bola fúngica del seno esfenoidal es menor (0-3,6%) que la bola fúngica del seno maxilar (0-22,5%).18,13,29
Figura 5 TC de la bola fúngica esfenoidal izquierda.
Figura 6 Vista endoscópica de bola fúngica esfenoidal.
Mucocele
El mucocele del seno esfenoidal compromete al 1-2% de todos los mucoceles de los senos paranasales.6 La fisiopatología del mucocele es la retención de secreción mucoide dentro del seno, lo que lleva a un adelgazamiento, distensión y erosión de las paredes óseas del seno. La localización más frecuente es el seno frontal y luego el seno etmoidal anterior. El mucocele del seno esfenoidal puede presentarse con cefalea, trastornos visuales por afectación de los nervios óptico u oculomotor, troclear y abductor, diplopía y oftalmoplejía externa. Una entidad clínica poco frecuente, los mucocoeles parecen ser más comunes en pacientes con antecedentes de radiación en la cabeza y el cuello.30 Se ha informado de que hasta el 30% de los pacientes con mucocoeles esfenoidales aislados tenían antecedentes de radiación previa. El diagnóstico del mucocele del seno esfenoidal se realiza principalmente mediante TC (figura 7), que muestra una baja atenuación en la TC. La resonancia magnética (figura 8) es importante para detectar la extensión del mucocele y mostraría una señal baja en T1 y una señal alta en T2. El mucocele asintomático se puede dejar sin ninguna intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica es necesaria cuando es sintomático, o si se presenta con complicaciones como la afectación orbitaria o craneal. El tratamiento quirúrgico del mucocele esfenoidal es mediante esfenoidotomía endoscópica transnasal guiada por imagen (Figura 9) el objetivo de la cirugía es hacer una esfenoidotomía amplia para permitir un drenaje adecuado y evitar recidivas de la enfermedad (Figura 10). La marsupialización del mucocele es otra opción con buenos resultados.
Cirugía endoscópica guiada por imagen para la marsupilización del mucocele esfenoidal izquierdo
Figura 7 TC del mucocele esfenoidal izquierdo.
Figura 8 RMN, mucocele esfenoidal izquierdo.
Figura 9 Cirugía guiada por imagen IGS.
Figura 10 Esfenoidotomía amplia.