La úlcera terminal de Kennedy se describe como una úlcera roja/amarilla/negra en forma de pera, mariposa o herradura, o a veces irregular, de aspecto similar a una abrasión o ampolla, que puede aparecer de forma repentina.1 El techo de la ampolla puede ser muy frágil e incluso una limpieza suave puede hacer que la superficie de la piel pase de estar intacta a ser una herida abierta bastante grande. La úlcera puede oscurecerse rápidamente antes de demarcarse en unos días; tiene las características de una lesión tisular profunda temprana y puede progresar rápidamente a una úlcera de estadio II, estadio III o estadio IV (véase la figura 1). En ocasiones, el tejido circundante es blando o está suelto bajo la superficie. El tiempo es un factor clave. Las úlceras por presión en general pueden desarrollarse dentro de las 24 horas de la injuria de la piel y tardan hasta 5 días en presentarse.2 Según Kennedy1 y otros, las Úlceras Terminales de Kennedy aparecen rápidamente y progresan rápidamente, a menudo en cuestión de horas.
Inicialmente, se pensaba que la Úlcera Terminal de Kennedy se localizaba exclusivamente en el área sacra/coccígea; esto se modificó posteriormente para ser descrita como su localización habitual. Se sabe que las úlceras terminales de Kennedy aparecen en los talones, en los músculos posteriores de la pantorrilla, en los brazos y en los codos.3 Las primeras descripciones comparan el aspecto de las nalgas en algunos casos con el de ser arrastradas por una carretera negra.4
La úlcera también se aborda en la literatura5 sobre la provisión de opciones de tratamiento basadas en la evidencia para pacientes que necesitan cuidados paliativos o al final de la vida. El proveedor de atención primaria o el consultor de heridas suele realizar el diagnóstico y prescribir/recomendar el tratamiento de esta insuficiencia cutánea/úlcera terminal de Kennedy. Estas acciones a menudo se basan en las recomendaciones o sugerencias de las enfermeras que trabajan con el paciente y su familia.
Se ha descubierto que una úlcera terminal de Kennedy es una úlcera por presión que anuncia el final de la vida. Kennedy1 publicó los resultados de un estudio retrospectivo de 5 años de aproximadamente 500 personas con úlceras por presión con respecto a la tasa de prevalencia de las úlceras por presión en su centro, encontrando que los residentes que desarrollaban úlceras por presión morían en un plazo de 2 semanas a varios meses; el 55,7% de las personas con úlceras por presión morían en un plazo de 6 semanas desde su aparición. Como parte de su estudio descriptivo en el que se comparan diferentes métodos de captación y evaluación de los datos de prevalencia e incidencia, Hanson et al6 observaron que el 62,5% de los pacientes en cuidados paliativos desarrollaron úlceras por presión en sus últimas 2 semanas de vida. Teóricamente, muchas de las úlceras por presión en estos estudios podrían ser úlceras terminales de Kennedy.
La piel es un órgano que (similar a otros órganos) puede fallar, especialmente a medida que las personas envejecen. La integridad de la piel depende de la función de todos los demás sistemas de órganos para la nutrición, la circulación y la función inmunológica.7 El aumento de la temperatura, la disminución de la circulación, la presión y otras causas aún por determinar aumentan las demandas de los tejidos en la piel y pueden tener un impacto en la integridad de la piel8; las úlceras por presión, un tipo de muerte de la piel, ocurren con frecuencia en personas con una gran carga de enfermedad, especialmente en aquellos que están al final de la vida o cerca de ella.9 Aunque la piel es aproximadamente del 10% al 15% del peso corporal total, se sabe que requiere del 25% al 33% del gasto cardíaco. No es de extrañar, pues, que la piel de los pacientes sometidos a vasopresores que desvían la sangre a los órganos principales para su supervivencia esté comprometida.
Langemo y Brown9 describen el fallo de la piel como «un acontecimiento en el que la piel y el tejido subyacente mueren debido a la hipoperfusión que se produce simultáneamente con la disfunción grave o el fallo de otros sistemas orgánicos.» A diferencia de otros órganos que fallan, los cambios en la piel son visibles. Thomas10 señaló que los médicos se centran en el entorno para lograr un cambio en los pacientes con úlceras por presión, así como en el papel de los factores de riesgo en la cicatrización de las heridas; sin embargo, él teoriza que las heridas pueden estar más afectadas por factores intrínsecos de lo que se cree. Citando los datos del estudio retrospectivo de Jones y Fennie11 sobre el tratamiento de las úlceras por presión en varios entornos durante un período de más de 6 meses, Thomas concluyó que, a pesar de un manejo prudente de los factores extrínsecos como la descarga de presión y la nutrición, los factores intrínsecos pueden tener una mayor influencia en la capacidad de curación de las heridas.
La sección relativa a las úlceras por presión en las Directrices de la Asociación Americana de Directores Médicos (AMDA) de 2008,12 desarrolladas por un grupo interdisciplinario de clínicos, se refiere a la úlcera terminal de Kennedy como una úlcera inevitable. Al ser limitada la investigación, se aplicó un enfoque de consenso utilizando la experiencia de los clínicos para establecer recomendaciones. La recomendación relativa a la úlcera terminal de Kennedy también se refleja en la actualización del sistema de estadificación de las úlceras por presión del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)13 . La sospecha de lesión de tejidos profundos es un estadio adicional que denota una lesión de espesor total.
El gobierno federal exige la cumplimentación del Conjunto Mínimo de Datos (MDS), un formulario de evaluación que se utiliza para todos los residentes de centros de atención a largo plazo certificados por Medicare o Medicaid. En la actualidad, la sospecha de lesión de tejidos profundos no se incluye en este documento. Por lo tanto, si la piel está intacta cuando se observa por primera vez la úlcera terminal de Kennedy, se designaría como etapa I en el MDS. Las zonas cubiertas de escaras se anotarán como estadio 4. La descripción adicional de la úlcera puede abordarse en la nota del profesional sanitario.
El cuidado y la documentación de las úlceras por presión parecen estar sujetos a un creciente escrutinio normativo y legal. Hogue,14 al abordar el aumento del riesgo de litigio para los clínicos especializados en el cuidado de heridas, señaló que el desarrollo de heridas en los pacientes a menudo se considera una negligencia; las perspectivas anteriores parecían aceptar que las heridas podían desarrollarse a pesar de una intervención adecuada. A modo de analogía, si un cardiólogo proporciona una atención adecuada y el paciente sufre un infarto de miocardio, normalmente no se puede encontrar ninguna culpa. Si un médico especialista en heridas proporciona y documenta los cuidados adecuados y la piel del paciente falla, deberían aplicarse las mismas normas. Así pues, determinar que un suceso al final de la vida era inevitable debido al fallo de un órgano tiene ramificaciones legales y de reembolso, así como clínicas.
Cambios en la piel al final de la vida (SCALE). En abril de 2008, Gaymar Industries, Inc (Orchard Park, NY) proporcionó una subvención educativa sin restricciones para una reunión de consenso para discutir los cambios de la piel al final de la vida, incluyendo la úlcera terminal de Kennedy. El panel7 de expertos en heridas y piel reconoció que el desarrollo de las úlceras por presión se producía no sólo en los pacientes terminales, sino también entre los pacientes que experimentaban una enfermedad abrumadora, lo que daba credibilidad a la relación entre el fallo orgánico general y el fallo de la piel. Los miembros del panel también estuvieron de acuerdo en que estas úlceras por presión eran inevitables.
Esta iniciativa sobre el cuidado de la piel y del paciente al final de la vida dio como resultado 10 declaraciones relevantes para el cuidado de las heridas al final de la vida. Estas declaraciones abordan la evaluación, la descripción precisa y la documentación de las anomalías de la piel/herida, el uso de la etiología para guiar los objetivos de los cuidados (es decir, la prevención, el tratamiento, la evitación de un mayor deterioro y la paliación), las expectativas realistas, la comunicación, la identificación de los factores de riesgo (por ejemplo, la movilidad limitada, la nutrición comprometida, la disminución de la perfusión, la incontinencia), la reducción de la tolerancia a la presión en la piel, la manifestación de la evidencia de la muerte en la piel y la educación.