16 de julio de 2018, por NCI Staff
En esta entrevista, Judith Paice, Ph.D., R.N., directora del Programa de Dolor por Cáncer de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, habla de los impactos de la epidemia de opioides y de cómo los proveedores pueden abordar las preocupaciones sobre el uso indebido de opioides cuando manejan el dolor por cáncer.
Cualquiera de los medicamentos opioides recetados se puede utilizar para las personas con cáncer. También se utilizan agentes no opioides, incluyendo medicamentos como el paracetamol (Tylenol) y el ibuprofeno (Motrin o Advil). Para el dolor nervioso, podemos utilizar medicamentos anticonvulsivos como la gabapentina (Neurontin o Gralise) o medicamentos de tipo antidepresivo como la duloxetina (Cymbalta).
Los proveedores de atención oncológica dependen en gran medida de los opioides, pero nunca dependemos únicamente de ellos. Siempre utilizamos múltiples terapias que funcionan de diferentes maneras. Eso incluye otras terapias farmacológicas (medicamentos) y, en la medida de lo posible, enfoques no farmacológicos como la fisioterapia, la terapia ocupacional, la ortopedia, la terapia cognitiva conductual y los masajes y otras terapias integradoras.
Judith Paice, Ph.D., R.N., directora del Programa de Dolor por Cáncer, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern
¿Cómo ha afectado la epidemia de opioides a los pacientes con cáncer, a los supervivientes de cáncer y a sus familiares?
Ha aumentado el miedo -el miedo a la adicción, en particular- de manera que algunos pacientes son muy reacios a tomar medicamentos opioides para el dolor. A veces, no es el paciente sino el familiar quien está preocupado . Como resultado, los familiares pueden negar la medicación a un ser querido que sufre dolor, o pueden cuestionar la necesidad de esa persona de tomar medicamentos opioides, incluso cuando esa persona está al final de la vida.
Otro efecto importante es la reducción del acceso a los medicamentos opioides para el dolor. Los resultados de un estudio publicado recientemente por la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer y la Coalición para la Calidad de Vida de los Pacientes muestran que un tercio o más de los pacientes y supervivientes de cáncer tienen dificultades para acceder a los medicamentos opioides que les han sido recetados y que la proporción de personas que experimentan estas dificultades ha aumentado notablemente desde 2016. Desde el punto de vista de las políticas, uno de los principales retos a los que nos enfrentamos en este momento es la necesidad de garantizar que los pacientes con cáncer obtengan los medicamentos que necesitan, y sin retrasos significativos.
¿Cómo ha afectado la preocupación por el mal uso de los opioides a los proveedores de atención sanitaria?
Muchos médicos de atención primaria ya no recetan opioides. Los oncólogos siguen recetando estos medicamentos, pero en muchos casos se muestran algo ansiosos por hacerlo. Eso ha llevado a algunos pacientes a tener problemas incluso para obtener una receta de analgésicos.
Hay un gran temor a las acciones legales contra las personas que recetan opioides, y una conciencia de que las prácticas de prescripción se están vigilando mucho más de cerca que en el pasado. Además, las compañías de seguros han dificultado mucho la obtención de estos medicamentos y, como resultado, cada vez más prescriptores se han mostrado reacios a introducir los opioides en los regímenes de atención de sus pacientes.
¿Ha habido algún avance positivo para el tratamiento del dolor oncológico como resultado de la mayor atención prestada a la epidemia de opioides?
Hasta cierto punto, los proveedores de la comunidad oncológica han examinado más de cerca nuestras prácticas de prescripción de opioides… y están empezando a cuestionar la relación riesgo-beneficio de los opioides más que en el pasado. Como comunidad, los proveedores de oncología están empezando a analizar los efectos secundarios a largo plazo de estos medicamentos, y si su uso es apropiado para la persona que no está recibiendo un tratamiento activo, no tiene una enfermedad activa, y va a vivir otros 5, 10 o 20 años.
¿El temor de los pacientes a la adicción a los opioides es una preocupación válida?
Cualquiera puede tener una enfermedad de adicción. La prevalencia de estas enfermedades es desconocida -depende de cómo se defina la adicción- pero es probable que esté en torno al 10% o más en la población general. Además, algunos de los factores de riesgo del cáncer son también factores de riesgo de la adicción, como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.
Mucha gente ha asumido que las personas con cáncer no tienen riesgo de adicción, cuando en realidad pueden tener el mismo riesgo que la población general, o posiblemente incluso un riesgo mayor. Algunas personas dicen: «¿A quién le importa que un paciente con cáncer se convierta en un adicto?». Pero a muchos pacientes de cáncer sí les importa, especialmente si han tenido un problema de abuso de sustancias en el pasado y lo han superado. Estas personas pueden preferir morir con su sobriedad intacta.
¿Cuáles son las mejores prácticas recomendadas para el uso de medicamentos opioides para tratar el cáncer?
Los proveedores de atención oncológica deben determinar si los opioides son el medicamento adecuado para un tipo concreto de dolor relacionado con el cáncer. Según una reciente guía de práctica clínica para el tratamiento del dolor crónico en los supervivientes de cáncer, publicada por la Sociedad Americana de Oncología Clínica, el primer paso es la evaluación cuidadosa del dolor y su efecto sobre la función, así como de los posibles riesgos asociados al uso de un opioide. Cuando se considere el uso de opioides, los proveedores deben evaluar a cada paciente para detectar los factores de riesgo de adicción. Los proveedores también deben emplear estrategias para reducir el riesgo de uso indebido de todos los pacientes que toman opioides. Estas estrategias pueden incluir pruebas de orina, comprobación de los programas estatales de control de medicamentos con receta para evaluar el historial de una persona que surte recetas de sustancias controladas, hacer recuentos de píldoras y utilizar acuerdos o contratos entre paciente y proveedor. Cada proveedor debe determinar lo que tiene más sentido en su práctica.
Necesitamos emplear estas técnicas para todos los pacientes porque puede haber un sesgo implícito si sólo tomamos precauciones para aquellos pacientes que creemos que están en riesgo de adicción. La adicción cruza todas las líneas de género, todas las líneas raciales, todas las líneas económicas, y afecta a personas de todas las edades.
Con los pacientes que se cree que tienen un alto riesgo de desarrollar un trastorno por uso de sustancias, los proveedores pueden incluso decidir no usar un opioide. O puede que tengamos que prescribir cantidades más pequeñas de medicación cada vez.
¿Cómo pueden los proveedores lograr un equilibrio entre la necesidad de un control adecuado del dolor y la preocupación por el posible mal uso de los opioides?
El uso de estas evaluaciones muy claras y las precauciones universales permiten a los prescriptores identificar el potencial de problemas desde el principio. Otro factor importante es que, a diferencia de lo que ocurría hace 10 o 20 años, el objetivo ya no es eliminar el dolor por completo, lo cual es poco realista. En cambio, el objetivo es reducir el dolor lo suficiente como para que los pacientes puedan funcionar plenamente en la medida de sus posibilidades.
Los proveedores tenemos que educar a nuestros pacientes para ayudarles a entender que la función de los opioides y otros medicamentos para el dolor es permitirles moverse y funcionar mejor.
Para algunas personas, eso puede significar poder dar la vuelta a la manzana. Para algunos, controlar el dolor les permitirá volver al trabajo. Y para aquellos pacientes que son más frágiles, el objetivo de los analgésicos puede ser que estén lo suficientemente cómodos como para poder coger a sus nietos, o sentarse cómodamente en una silla dura en una iglesia o un restaurante.