La fisiología de la micción

Dependemos de la micción (orinar) para eliminar los productos orgánicos de desecho, que se producen como resultado del metabolismo celular en el cuerpo. El sistema urinario también regula las concentraciones de sodio, potasio, cloruro y otros iones en la sangre, además de ayudar a mantener el pH sanguíneo, la presión arterial y el volumen sanguíneo normales (Martini, 2002). Este artículo se centrará en cómo se produce la orina, se almacena en la vejiga y se excreta del cuerpo, y resumirá algunos de los problemas que pueden causar la incontinencia urinaria. La estructura del tracto urinario se muestra en la Fig. 1.

Formación de la orina

Hay dos riñones que tienen forma de judía y miden aproximadamente 10 cm de largo, 5,5 cm de ancho y 3 cm de grosor. Cada riñón pesa unos 150g y tiene una marcada hendidura medial -el hilio- por donde entran la arteria renal y los nervios renales y salen la vena renal y el uréter. Entre ambos, los riñones producen aproximadamente 30 ml o más de orina cada hora (Marieb, 2003).

Aproximadamente el 25% del gasto cardíaco va a los riñones (McLaren, 1996), donde se eliminan los productos de desecho orgánicos en el millón de nefronas (Fig. 2) de cada riñón. La producción normal de orina, por lo tanto, depende del flujo sanguíneo normal hacia los riñones. La nefrona es la unidad funcional del riñón. Las nefronas permiten el paso de algunas sustancias fuera del cuerpo, pero restringen el paso de otras, por ejemplo, las células sanguíneas y las proteínas grandes.

Filtración

Cuando la sangre fluye a través del glomérulo (una red capilar que forma parte de la nefrona), gran parte del líquido y de los productos de desecho de la sangre son forzados a salir a través de las paredes de los capilares, filtrados, y luego fluyen hacia la cápsula de Bowman (Fig. 2).

La cápsula de Bowman es una copa endotelial de doble pared que rodea el glomérulo. Este filtrado glomerular (unos 125 ml por minuto) está formado por agua, glucosa, sales de desecho como el sodio y el potasio, y urea. La urea es el producto de desecho más abundante que excretan los riñones y se forma a partir del amoníaco, una sustancia muy tóxica. El amoníaco se forma en el hígado a partir de la descomposición de los aminoácidos.

Absorción

Gran parte del filtrado glomerular, incluida la mayor parte del agua, se reabsorbe en los capilares que rodean los túbulos contorneados proximal y distal, el asa de Henle y los túbulos colectores. Toda la glucosa se reabsorberá a menos que los niveles de glucosa en sangre sean elevados -más de 8,9 milimoles por litro (mmol/l) o 160 miligramos por decilitro (mg/dl)-, en cuyo caso parte de la glucosa se excretará por la orina.

El sodio también se reabsorbe pero la cantidad varía, dependiendo de la cantidad que el cuerpo requiera para mantener una concentración constante de iones de sodio en la sangre.

Secreción

Esta es la etapa final de la formación de la orina, y ocurre en los túbulos distales y colectores. Las sustancias se difunden o son transportadas activamente desde los capilares hasta los túbulos colectores para ser excretadas en la orina.

En esta etapa se secretan iones de hidrógeno, iones de potasio, amoníaco y algunos fármacos, y los riñones desempeñan un papel importante en el mantenimiento del equilibrio ácido-base dentro del organismo.

Composición final de la orina

La composición final de la orina es el resultado de la filtración, absorción y secreción por parte de las nefronas. Los riñones producen, por término medio, un litro y medio de orina al día, que se compone principalmente de agua, es de color pajizo y tiene una gravedad específica de 1,005 a 1,030.

La urea, el ácido úrico, la creatinina, el cloruro de sodio y los iones de potasio son todos componentes normales de la orina. La sangre, las cetonas y la glucosa no lo son, y su presencia puede indicar una enfermedad.

Los uréteres

La orina pasa de los riñones a la vejiga a través de los uréteres, donde se almacena hasta que se elimina por la uretra. La orina se desplaza a lo largo de los uréteres hasta la vejiga mediante la contracción peristáltica y la gravedad.

Los uréteres son tubos musculares de unos 30 cm de longitud. Están firmemente adheridos a la pared abdominal posterior y son retroperitoneales; no entran en la cavidad peritoneal. Las aberturas ureterales en la vejiga son aplanadas (en forma de hendidura) en lugar de redondas. Esto se debe al ángulo oblicuo con el que los uréteres entran en la vejiga, lo que ayuda a evitar el reflujo de orina hacia los uréteres cuando la vejiga se contrae.

Almacenamiento de la orina

La vejiga es un saco muscular hueco que se encuentra en la pelvis. En los hombres, la base de la vejiga se encuentra entre el recto y la sínfisis del pubis, mientras que en las mujeres la base está por debajo del útero y por delante de la vagina.

La vejiga almacena la orina y puede contener aproximadamente un litro cuando está llena. Se mantiene en su posición gracias al peritoneo que la rodea (aunque sólo su superficie superior se encuentra dentro del peritoneo) y a los fuertes ligamentos umbilicales.

La vejiga está revestida por una mucosa. Ésta es especialmente gruesa en la zona que rodea los orificios del uréter y la unión con la uretra, donde la mucosa actúa como un embudo para canalizar la orina hacia la uretra cuando la vejiga se contrae. Durante la micción, los fuertes músculos de las paredes de la vejiga (los músculos detrusores) comprimen la vejiga, empujando su contenido hacia la uretra.

Control del vaciado de la vejiga

La abertura, descrita como cuello de la vejiga, entre la vejiga y la uretra, está cerrada por dos anillos de músculos: los esfínteres interno y externo. El esfínter interno contiene fibras musculares lisas y el tono muscular normal de estas fibras lo mantiene contraído; por lo tanto, no está bajo control voluntario. El esfínter externo está formado por una banda circular de músculo esquelético que es suministrada por el nervio pudendo y está bajo control voluntario. Estas fibras permanecen contraídas, como resultado de la estimulación del sistema nervioso central, excepto durante la micción, cuando se relajan.

La uretra

La uretra sale de la vejiga en su punto más inferior y se extiende desde allí hasta el exterior del cuerpo. En las mujeres, sale cerca de la pared anterior de la vagina y tiene una longitud de 3 a 5 cm. Debido a que la uretra es corta y sale tan cerca del ano, las mujeres son especialmente propensas a las infecciones del tracto urinario.

En los hombres, la uretra se extiende hasta la punta del pene, una distancia total de hasta 20 cm (Martini, 2002). Tiene cuatro secciones:

– La uretra prostática, que pasa por el centro de la glándula de la próstata;

– La uretra membranosa, la porción media corta, pasa por el suelo pélvico muscular;

– La uretra bulbar, que está rodeada por el cuerpo esponjoso. La contracción de estas fibras musculares ayuda a vaciar la uretra al final de la micción;

– La uretra peneana, que llega a la punta del pene.

Micturia

En su nivel más básico, la micción es un simple reflejo (Silverthorn, 2003) que muestran los bebés que no están entrenados para ir al baño (Fig 3).

Cuando el volumen de orina en la vejiga alcanza unos 250 ml, los receptores de estiramiento de las paredes de la vejiga se estimulan y excitan las fibras sensoriales parasimpáticas que transmiten información a la zona sacra de la columna vertebral. Esta información se integra en la columna vertebral y se transmite a dos conjuntos diferentes de neuronas. Las neuronas motoras parasimpáticas se excitan y actúan para contraer los músculos detrusores de la vejiga, de modo que la presión de la vejiga aumenta y el esfínter interno se abre. Al mismo tiempo, se inhiben las neuronas motoras somáticas que irrigan el esfínter externo a través del nervio pudendo, lo que permite que el esfínter externo se abra y la orina salga, ayudada por la gravedad.

Control de la micción

Los niños y los adultos tienen un control considerable sobre cuándo y dónde orinan. También pueden aumentar o disminuir la velocidad del flujo e incluso parar y volver a empezar, por lo que la micción es claramente algo más que un simple reflejo. Este control se aprende en la infancia y en él intervienen otras fibras sensoriales de la pared de la vejiga. Estas fibras transmiten información sobre el grado de llenado de la vejiga a través de la columna vertebral a los centros superiores del cerebro, el tálamo y la corteza cerebral. Esto hace que seamos conscientes de que necesitamos orinar y de la urgencia de la situación.

Estos vínculos entre la columna vertebral y el córtex cerebral no se establecen hasta aproximadamente los dos años de edad y se sugiere que el entrenamiento para ir al baño no es, por tanto, fisiológicamente posible hasta ese momento (Martini, 2002).

El cerebro es capaz de anular el reflejo miccional inhibiendo las fibras nerviosas motoras parasimpáticas de la vejiga y reforzando la contracción del esfínter externo (Martini, 2002). El esfínter interno no se abrirá hasta que lo haga el esfínter externo.

El aumento del volumen de la vejiga incrementa la actividad de los receptores de estiramiento y de los nervios, agudizando la sensación de presión. Cuando es conveniente, los centros cerebrales eliminan la inhibición y permiten la micción bajo nuestro control consciente. Cuando la vejiga contiene unos 500 ml, la presión puede forzar la apertura del esfínter interno; esto, a su vez, fuerza la apertura del esfínter externo y la micción se produce tanto si es conveniente como si no.

Podemos aumentar la velocidad del flujo de orina mediante la contracción de los músculos abdominales y la realización de la maniobra de Valsalva (espiración forzada contra una glotis cerrada) (McLaren, 1996). La contracción de los fuertes músculos del suelo pélvico puede detener la orina a mitad del flujo. El sonido del agua corriente también favorece la micción (Silverthorn, 2003), pero algunas personas no pueden orinar en presencia de otras, por muy grande que sea su necesidad.

Después de la micción, quedan menos de 10 ml de orina en la vejiga (Martini, 2002) y el ciclo vuelve a empezar.

Problemas potenciales asociados a la micción

Para que se produzca una micción normal necesitamos:

– Vías nerviosas intactas hacia el tracto urinario;

– Tono muscular normal en los detrusores, esfínteres y músculos del suelo pélvico;

– Ausencia de cualquier obstrucción al flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario;

– Capacidad normal de la vejiga;

– Ausencia de factores ambientales o psicológicos que puedan inhibir la micción (McLaren, 1996).

La pérdida de cualquiera de estas funciones normales puede dar lugar a la incontinencia o a la urgencia miccional.

Los trastornos neurológicos pueden incluir la apoplejía, la enfermedad de Alzheimer o cualquier condición en la que las vías nerviosas hacia y desde la columna vertebral y el cerebro estén bloqueadas o lesionadas. El neurotransmisor acetilcolina (ACh) participa en la transmisión de las señales nerviosas en la micción. La ACh puede bloquearse con el fármaco atropina, por lo que el músculo detrusor no se contraerá y se producirá la retención de orina.

La incontinencia de esfuerzo puede producirse a cualquier edad. Se produce cuando aumenta la presión abdominal, por ejemplo al estornudar o toser. El ángulo normalmente agudo entre la vejiga y la uretra se pierde cuando la presión abdominal se eleva ligeramente, lo que hace que la presión en la vejiga aumente.

La relajación y la debilidad de los músculos en el cuello de la vejiga, alrededor de la uretra y en el suelo pélvico harán que la incontinencia se produzca con cambios de presión relativamente pequeños. La incontinencia de esfuerzo puede producirse en los hombres después de una prostatectomía, y en las mujeres después del parto y durante la menopausia, debido a la disminución de las secreciones de estrógeno (McLaren, 1996).

Los cálculos renales, la inflamación y el agrandamiento de la próstata pueden obstruir el flujo de orina y provocar la frecuencia de las micciones y la retención de orina. Los tumores de vejiga y el embarazo también reducen la capacidad normal de la vejiga. Los factores ambientales y psicológicos también pueden afectar a la capacidad del paciente para orinar.

Conclusión

La micción requiere la actividad coordinada de los nervios simpáticos, parasimpáticos y somáticos. También requiere un tono muscular normal y estar libre de obstrucciones físicas e inhibiciones psicológicas. El control de nuestros centros cerebrales superiores nos permite determinar el momento y el lugar adecuados para que se produzca esta importante función fisiológica.