Por qué los Clearinghouses transmiten las reclamaciones electrónicas a las aseguradoras, y por qué el servicio que proporcionan es esencial para las prácticas médicas.
Hay tantos tipos diferentes de cámaras de compensación de reclamaciones como tipos de reclamaciones médicas; como las reclamaciones de farmacia, las reclamaciones dentales, las reclamaciones de DME, las reclamaciones de instalaciones para pacientes internos y las reclamaciones de profesionales médicos para pacientes externos. Pero la forma más sencilla de explicar lo que es un centro de compensación de reclamaciones de seguros y lo que hacen es pintar una imagen del problema que resuelven -su pieza del rompecabezas.
Imagínese a varios millones de profesionales de la salud con licencia, cada uno de los cuales utiliza un software de reclamaciones diferente, enviando reclamaciones médicas a más de 4.000 compañías de seguros diferentes, diariamente – a través de cincuenta estados diferentes – cada estado tiene sus propias regulaciones de seguros; y luego cada compañía tiene su propia infraestructura de software interno.
En esencia, usted tiene la receta perfecta para un súper desastre de información. Si cada consultorio envía una media de 10 reclamaciones médicas al día a 5 compañías de seguros diferentes, tiene millones de reclamaciones de seguros diarias que se dirigen a los cuatro rincones de la tierra. Ahora, agrave este escenario con las numerosas llamadas telefónicas y reenvíos de reclamaciones que produce cada error de reclamación hasta que se resuelven todos los problemas de reembolso y la factura es finalmente pagada.
Durante años esto se llevó a cabo en papel -un nirvana absoluto para el Servicio Postal de los Estados Unidos, que casualmente tiene la infraestructura para manejarlo. Y en un buen día lo hacen. Pero la mano de obra que necesitan miles de aseguradoras para gestionar todo el papeleo y las llamadas telefónicas que produce cada error en las reclamaciones representa un enorme coste para la Sanidad, que nosotros, como beneficiarios, pagamos en forma de primas de seguro (aquí, un director de consultorio médico diría: «¡Sólo hay que pagar el maldito siniestro y no tendría que llamar!»), pero eso eliminaría el problema: de alguna manera, en lo más profundo de nuestro subconsciente, parece que realmente necesitamos a todos esos auditores, ajustadores, suscriptores, actuarios, revisores y burócratas del seguro, et al.
Se pasa a lo electrónico
Entra la llegada de los siniestros sanitarios transmitidos electrónicamente. Genial, dirá usted. Excepto que ya no se cuenta con el Servicio Postal de los Estados Unidos para realizar la transmisión. Los centros de compensación de reclamaciones electrónicas fueron concebidos por Medicare y los grandes pagadores de seguros para intervenir electrónicamente donde el servicio postal no podía hacerlo; para preseleccionar los errores de las reclamaciones y actuar como controladores de tráfico aéreo, por así decirlo, de los envíos de reclamaciones electrónicas.
En términos más sencillos, los centros de compensación son agregadores (emisores y receptores) de montañas de información de reclamaciones electrónicas, casi todas ellas gestionadas por software. Y como cada reclamación puede desencadenar numerosas acciones, los grandes centros de intercambio de información procesan hoy en día billones de transacciones cada año. Los centros de intercambio de información son esencialmente estaciones o centros electrónicos que permiten a las prácticas sanitarias transmitir las reclamaciones electrónicas a las compañías de seguros de una manera segura que protege la PHI, o información sanitaria protegida. Además, los centros de intercambio de información ofrecen a los facturadores médicos y a los gestores de facturación una forma de consolidar todas sus reclamaciones electrónicas y gestionarlas desde un único lugar, desde un panel de control en línea, similar a la comprobación en línea.
Cómo funciona un centro de intercambio de información sobre reclamaciones médicas
Aquí tiene los detalles de cómo funciona. El software de facturación médica en su escritorio crea un archivo electrónico (la reclamación) también conocido como archivo ANSI-X12 837, que luego se carga (envía) a su cuenta de la cámara de compensación de facturación médica. A continuación, la cámara de compensación revisa la reclamación para comprobar que no haya errores (posiblemente lo más importante que hace una cámara de compensación); y luego, una vez que la reclamación pasa la inspección, la cámara de compensación transmite de forma segura (también muy importante) la reclamación electrónica al pagador especificado con el que ya ha establecido una conexión segura que cumple con las estrictas normas establecidas por una HIPAA. (Las reclamaciones médicas también se conocen técnicamente como «Transacciones HIPAA», y es debido a la HIPAA que no podemos enviar las reclamaciones para la facturación de los pacientes a los pagadores de seguros simplemente por correo electrónico.)
En esta etapa, la reclamación es aceptada o rechazada por el pagador, pero de cualquier manera, un mensaje de estado se suele enviar de vuelta a la cámara de compensación que luego actualiza el estado de esa reclamación en particular en su panel de control. Ahora tiene una reclamación aceptada o rechazada. Si es rechazada, tiene la oportunidad de hacer las correcciones necesarias y volver a presentar la reclamación. En última instancia, suponiendo que no haya otras correcciones necesarias, y que el seguro del paciente haya sido verificado antes, recibirá un cheque de reembolso junto con una explicación de beneficios (EOB). Todo muy sencillo, ¿verdad?
El mismo tipo de actividad tiene lugar cada noche dentro del sistema bancario federal, ya que nuestros cheques y actividades bancarias se envían electrónicamente desde los bancos locales a los repositorios centrales de ACH (Cámaras de Compensación Automatizada) y luego a los bancos de origen en todo el país, y luego de vuelta a los bancos locales – todo hecho electrónicamente, y de alguna manera al instante, todo detrás de las escenas.
Así, hoy en día, tiene muchas docenas de cámaras de compensación regionales de facturación médica en todo el país, todas ellas cumpliendo la misma función; la de depurar las reclamaciones médicas y luego transmitir la información de la reclamación electrónica de forma segura a la compañía de seguros para su reembolso.
Podría pensar: «Eso está bien, pero ¿por qué necesito una?»
Los mejores centros de intercambio de información de hoy en día ofrecen características de alto valor que proporcionan un nivel completamente nuevo de inteligencia de gestión del ciclo de ingresos que hace que sus servicios sean extremadamente convincentes desde una perspectiva financiera y también muy deseable desde el punto de vista de la eficiencia del personal de la oficina. La tasa de error media de las reclamaciones en papel es del 28%. Pero el uso de la cámara de compensación adecuada puede reducirlo a un 2-3%.
Aquí hay algunos puntos destacados que hay que buscar en una cámara de compensación sanitaria de primera calidad:
- Verificación de la elegibilidad – Determinar la parte del paciente antes de la cita
- Aviso de remesa electrónico (ERA) – Actualiza automáticamente los pagos & Ajustes
- Informes del estado de la reclamación – Conocer el estado de una reclamación en todo momento
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- Análisis de rechazos – Tenga los códigos de error explicados en un inglés sencillo
- Acceso en línea – Edite y corrija las reclamaciones de día o de noche en línea
- Reclamaciones impresas – Haga que las reclamaciones se pasen automáticamente a papel cuando sea necesario, pero siga pudiendo hacer un seguimiento y gestionarlas en línea.
- Servicios de extractos de pacientes – Haga que sus extractos de pacientes se pongan en «piloto automático» a un coste inferior al que puede enviarlos por correo usted mismo.
- Asistencia en tiempo real – Los mejores centros de compensación ofrecen asistencia personal 1 a 1 y formación proporcionada por facturadores experimentados.
- Asequibilidad – Si se tiene en cuenta el coste de la compra de formularios, el coste de la impresión, los sobres, el franqueo y el tiempo invertido; un centro de compensación acaba costando mucho menos que el procesamiento de las reclamaciones en papel, además de que electrónicamente tiene las muchas ventajas añadidas.
- Le permite detectar y corregir los errores de las reclamaciones en minutos en lugar de días o semanas
- Resulta en menos reclamaciones denegadas y en un éxito de reclamaciones significativamente mayor.
- Procesamiento rápido de las reclamaciones: La presentación de las reclamaciones electrónicamente puede reducir los tiempos de reembolso a menos de diez días.
- Presente todas sus reclamaciones a la vez en lote en lugar de presentarlas por separado de una en una.
- Reduce los errores humanos y la necesidad de volver a introducir manualmente los datos de las transacciones una y otra vez en el sitio web de cada pagador.
- Proporciona una única ubicación para gestionar todas sus reclamaciones electrónicas
- Mejora enormemente las relaciones de los vendedores con las compañías de seguros.
- Evita los prolongados tiempos de espera en espera con Medicare y Blue Cross preguntando por los errores de las reclamaciones.
- Si se suscribe a las mejores cámaras de compensación, hablará con una persona de apoyo bien informada en tan sólo unos pocos timbres.
- Circuitos de pago más cortos conducen a previsiones de ingresos más precisas.
- Reduzca o elimine la necesidad de formularios, sobres y sellos en papel
- De forma simple y sencilla, el uso de un centro de intercambio de información simplifica y acelera enormemente el procesamiento de sus reclamaciones.
- Posibilidad de presentar las reclamaciones directamente al pagador sin intermediarios
- Reclamaciones gratuitas. No hay cargos recurrentes.
- Falta de centralización (siniestros y datos de siniestros en muchos lugares)
- Costes ocultos. A veces hay que comprar componentes de software adicionales, lo que puede repercutir en las tarifas de soporte de software habituales.
- Confusión innecesaria añadida de múltiples cuentas en las que iniciar sesión, y múltiples entradas de datos, que aumentan la oportunidad de cometer errores
- Pérdidas de siniestros y falta de herramientas esenciales necesarias para una gestión eficiente de los mismos.
- Poca o nula asistencia (¿realmente llamaría a Medicaid o Medicare para obtener asistencia técnica?)
- Máximo riesgo para el ciclo de ingresos con poco o ningún beneficio compensatorio.
- ¿Su consulta factura (o planea facturar pronto) electrónicamente?
- ¿Su consulta factura a varios seguros; ..o sólo a uno?
- ¿Su personal tiene experiencia en la facturación electrónica? (A menor experiencia, mayor necesidad y mayor beneficio).
- ¿Cuál es su volumen de reclamaciones? El coste de un centro de compensación suele compensarse por no tener que seguir enviando reclamaciones en papel.
- ¿Ayudaría a reducir rápidamente y en gran medida los errores en las reclamaciones médicas?
- ¿Ayudaría a acortar drásticamente los plazos de reembolso?
- ¿Tiene usted mejores cosas que hacer que estar en espera con Medicare y Blue Cross tratando de resolver los errores de las reclamaciones?
- Estimar y cobrar los pagos de los pacientes por adelantado
- Procesar y hacer un seguimiento de todas las reclamaciones
- Gestionar los pagos de los pagadores
- Seguirseguimiento de los saldos de los pacientes
- Interfaz con el sistema de gestión de la práctica (PM) de la práctica
- Ayuda a una práctica a mejorar su eficiencia general de facturación de pacientes
- Su reputación entre los usuarios actuales y anteriores con respecto a la asistencia y la calidad del servicio
Principales beneficios de la Cámara de Compensación de Reclamaciones
Aquí están los principales beneficios de presentar reclamaciones electrónicas a través de una cámara de compensación – en una cáscara de nuez.
Utilizar una cámara de compensación para enviar las reclamaciones médicas electrónicamente :
Pero puede preguntarse (legítimamente) «Si puedo presentar mis reclamaciones directamente en el sitio web de un pagador de forma gratuita, ¿por qué debería pagar a un centro de compensación?»
VENTAS DE IR DIRECTO
Muchos grandes pagadores como Medicaid, Medicare o BlueCross hacen su propio procesamiento de reclamaciones y le permiten presentar la información de las mismas directamente a ellos. Estas son las ventajas:
DISVANTAJAS DE PRESENTAR DIRECTAMENTE A LOS PAGADORES
Los errores humanos (equivocaciones, errores tipográficos, omisiones, etc.) son la causa número uno de los rechazos de reclamaciones de seguros. Presentar las reclamaciones directamente en el sitio web del pagador significa volver a introducir manualmente los datos de la transacción una y otra vez, lo que aumenta enormemente la posibilidad de que se produzcan errores en las reclamaciones. El envío directo a cada pagador significa repetir este proceso de nuevo cada vez que se quiera añadir una nueva reclamación médica.
El envío de reclamaciones directamente a más de una sola entidad también supone una carga adicional e innecesaria para el personal de facturación, que se ve obligado a recordar múltiples métodos de transmisión, múltiples inicios de sesión y contraseñas, múltiples nombres de archivo y tipos de archivo, y a memorizar los códigos de error, a menudo crípticos, de cada compañía, y a interpretar los informes de estado de las reclamaciones, a menudo confusos, de cada compañía. He aquí algunas desventajas destacadas:
Al final, resulta difícil calcular el coste real de lo «gratuito» cuando se traduce tan fundamentalmente en reclamaciones perdidas, tiempo perdido, personal frustrado, aumento de los errores de facturación, aumento de las denegaciones de reclamaciones y alargamiento de los ciclos de pago. Puede haber cámaras de compensación buenas y malas, pero presentar las reclamaciones a más de una entidad (por ejemplo, una cámara de compensación) empieza a parecer una ineficacia que se ha ido al traste. Sin embargo, las ventajas de presentar las reclamaciones a una sola entidad son claramente evidentes.
Así que, en conclusión, millones de errores de reclamaciones electrónicas cada día simplemente abrumarían a las compañías de seguros de salud que no tienen ni la mano de obra ni la infraestructura para manejar la miríada de profesionales médicos (cada uno de los cuales utiliza un software de reclamaciones diferente) que envían diariamente reclamaciones electrónicas (en formas ligeramente diferentes) a través de 50 estados que están regulados de manera diferente. Por lo tanto, existe una necesidad desesperada de centralizar, estandarizar y transmitir de forma segura las reclamaciones médicas a través de estos importantes intermediarios que llamamos cámara de compensación.
Cómo saber si necesita uno
Puede saber fácilmente si se beneficiaría directamente de la suscripción a un servicio de centro de compensación de facturación médica respondiendo a algunas preguntas:
Cómo seleccionar un buen centro de compensación de reclamaciones
¿Cómo se distingue un buen centro de compensación de uno malo? La respuesta no siempre es sencilla. Pero aquí hay algunas cosas importantes en las que hay que fijarse:
Lista de contribuyentes: En primer lugar, asegúrese de que los seguros que usted factura regularmente están en su lista de pagadores. Esta lista suele estar disponible en línea en su sitio web.
En todo el país: Muchas cámaras de compensación son regionales. Diríjase a los que operan a nivel nacional.
Software de facturación: Hágales saber qué software de facturación médica tiene y pregunte si tienen personas que lo utilizan en su sistema (con éxito podríamos añadir). Esta parte puede hacer una tremenda diferencia para evitar lo que los facturadores conocen como el infierno de la cámara de compensación.
El infierno de la cámara de compensación es cuando usted llama a su cámara de compensación acerca de un error de reclamación y le dicen que ‘usted tiene absolutamente un problema de software de facturación’. Entonces llamas a tu proveedor de software de reclamaciones y te aseguran que el problema es de la cámara de compensación. Este círculo de estupidez puede durar días y semanas, y puede volverte loco cuando lo único que quieres es que la maldita reclamación se tramite, pero nadie se responsabiliza de llegar al fondo del asunto. Evite el infierno de la cámara de compensación cuando sea posible.
Contrato fácil: La mayoría de los mejores procesadores de reclamaciones hoy en día ofrecen una suscripción mes a mes.
Soporte: Intente ponerse en contacto con su soporte antes de inscribirse.
Informes de errores & Panel de control: La mayoría de las cámaras de compensación le ofrecerán un recorrido rápido por su panel de control, (la ubicación en línea donde usted administrará sus reclamos médicos). Lo que usted quiere ver aquí es una fácil navegación dentro del área de gestión, y que los errores y rechazos de las reclamaciones sean reportados en un lenguaje claro y conciso, no simplemente como números que pueden ser muy confusos.
Cuotas mensuales: Muchos de los mejores centros de intercambio de información cobran entre 75 y 95 dólares al mes (por médico o proveedor) (por ejemplo, el proveedor de renderizado en el recuadro 24-J) para reclamaciones médicas ilimitadas. Los que cobran más no necesariamente merecen el coste adicional. La comprobación de la elegibilidad es casi siempre un costo adicional separado.
Mascotas:
Si usted es un amante de las mascotas, elija una cámara de compensación de facturación que sea amigable con las mascotas ..realmente 😉
Características avanzadas de gestión del ciclo de ingresos: Más allá de sólo procesar reclamos médicos, los mejores proveedores de cámaras de compensación ofrecen muchas características avanzadas altamente deseables como: Verificación de elegibilidad, estado de los archivos enviados, informes de estado de las reclamaciones, análisis de rechazos, reclamaciones en papel (creadas para usted y enviadas por correo cuando sea necesario), procesamiento de reclamaciones secundarias, avisos de remesa electrónicos (ERA), servicios de estados de cuenta de pacientes (ya no tiene que enviar por correo todos esos estados de cuenta de pacientes cada mes), procesamiento de pagos y, por último, resúmenes de transacciones de toda la actividad de su cámara de compensación. Estas características avanzadas hacen que una buena cámara de compensación valga su peso en oro.
El Salón de la Fama de las Cámaras de Compensación
A continuación se presenta un directorio de las Mejores Cámaras de Compensación de 2019. Aquellas que operan a nivel nacional, proporcionan apoyo personalizado y tienen una reputación superlativa según la calificación de los facturadores médicos y usuarios de software que se suscriben a los servicios.
Directorio Nacional de Cámaras de Compensación de Reclamaciones Electrónicas:
Waystar (**** Recomendado)
Apex EDI (**** Recomendado)
eSolutions (**** Recomendado)
Claim MD (**** Recomendado)
PracticeSuite (Free Claim Software)
ZirMed
Gateway EDI
ENS Health
RealMed
Availity
Emdeon
MD-Online/MCC
RelayHealth
Ingenix
HealthSmart
NHS Net Healthclaims
Datatrans Solutions
Conociendo nuestros criterios de valoración
Evaluamos cada centro de intercambio de información en función de lo bien que ayuda a un consultorio a realizar las siguientes tareas básicas de facturación médica:
Correr la prueba: NUESTRA ENCUESTA EDI DESAFÍO
1. Tiempos de espera de las llamadas: – ¿Cuánto tiempo tengo que esperar para hablar con alguien de soporte técnico?
2. Lista de pagadores con conexiones directas: – ¿Tienen conectividad directa con los pagadores a los que necesito enviar reclamaciones? (La conectividad directa con los pagadores significa una menor dependencia de otras cámaras de compensación, menos problemas futuros y una mayor satisfacción del cliente)
3. Soporte experto: – ¿Qué conocimientos tiene su personal sobre las normas de los pagadores, los errores de las reclamaciones y los sistemas de gestión de la práctica (PM)?
4. Pagos de los pacientes: – ¿Qué tan bien me ayuda su servicio a estimar la responsabilidad del paciente para determinar la porción del paciente por adelantado para que nuestro personal de la oficina principal pueda cobrar los pagos del paciente en el momento de la cita?
5. Interfaz PM: – ¿Su sistema EDI se integra estrechamente con mi sistema de gestión de la práctica (PM) (o viceversa) para que la elegibilidad se pueda comprobar automáticamente desde nuestro programador de pacientes? ¿Su personal de apoyo conoce lo suficiente mi PM para ayudarme a utilizar su sistema EDI.
6. Depuración de reclamaciones & Validación: – ¿Cuáles son sus tasas de rechazo? Demasiado alto, significa demasiados rechazos del pagador. Demasiado bajo significa demasiados rechazos de reclamaciones a nivel de la cámara de compensación -en nuestra experiencia +-3% es justo lo correcto.
7. Reclamaciones perdidas: – Mi pagador no aparece como que ha recibido mis reclamaciones. No quiero esperar 2-3 semanas para averiguar esto. ¿Cómo puedo saber en minutos si tengo reclamaciones perdidas en su sistema?
8. Panel de control de reclamaciones: – ¿Cómo me ayuda su servicio a gestionar las reclamaciones no atendidas, los rechazos y las denegaciones? ¿Informa de los errores simplemente como códigos numéricos o como explicaciones comprensibles? ¿Informa su servicio a mi PM con mensajes de error, con ERA’s, con alertas sobre pagos lentos y potenciales problemas de flujo de caja, tales como excesivos días de reclamaciones no pagadas?
9. Informes RCM en tiempo real: – Gestión del ciclo de ingresos (RCM): – ¿Cuánto tiempo tengo que esperar para detectar un flujo de caja bloqueado, o reclamaciones perdidas o desatendidas? ¿Ofrecen controles de ingresos proactivos? ¿En qué medida su sistema supervisa de forma proactiva/continua los indicadores clave de rendimiento (KPI) que nos permiten actuar en tiempo real para abordar las fugas de ingresos antes de que afecten significativamente a nuestro flujo de caja?
10. Analítica de la productividad : – ¿En qué medida su servicio y su tecnología nos permiten conocer el rendimiento financiero y operativo de toda nuestra organización en comparación con los puntos de referencia de proveedores similares?