Después de 20 años de práctica, he descubierto que uno de los temas más complicados es el tratamiento de la inestabilidad de la articulación metatarsofalángica menor (MPJ). La MPJ es una articulación muy complicada, que está conectada por ligamentos colaterales y tirada por múltiples tendones externos e internos del pie. Todo ello puede causar tensión en la articulación y ser fuente de deformidad y dolor.
Un problema común que causa la inestabilidad de la articulación menor del pie es una lesión de la placa plantar. En general, ha habido avances significativos a lo largo de los años en la reparación de la placa plantar, pero la corrección de los dedos en martillo con inestabilidad complicada de la MPJ sigue siendo un reto.
Consideraciones diagnósticas clave
Es esencial escuchar atentamente a los pacientes para entender sus preocupaciones y necesidades. No todos los pacientes necesitan cirugía o tienen un dolor que requiera una reparación extensa. La mayoría de los pacientes están más preocupados inicialmente por el dolor nuevo y que empeora bajo la cabeza del metatarso. A veces notan que el dedo del pie empieza a desplazarse. Los pacientes con un dolor más prolongado suelen tener un desplazamiento más grave del dedo e incluso un síndrome del dedo cruzado (lo más habitual es que el segundo dedo se cruce con el dedo gordo). En general, es fundamental comprender lo que espera el paciente. Un dedo del pie rígido pero recto después de una artrodesis puede no ser lo que el paciente necesita.
Lo más habitual es que el paciente quiera estar libre de dolor y realizar sus actividades normales. Sin embargo, además de las preocupaciones sobre el dolor y la posición de los dedos, hay que hacer preguntas más sutiles y específicas al paciente. ¿Tiene el paciente dificultades con todos los zapatos o sólo con un tipo determinado? ¿Qué actividades prefiere el paciente y la rigidez de los dedos le impide realizarlas? Estas preguntas ayudarán en última instancia a la selección del tratamiento.
La exploración física también debe ser bastante detallada. Cuando una prueba de cajón dorsal revela inestabilidad del dedo del pie, es un signo de que la placa plantar está laxa o parcialmente desgarrada. Sin embargo, necesitamos averiguar más información para fundamentar nuestro plan de tratamiento. ¿Existe un desequilibrio tendinoso? ¿Hay más debilidad en un lado del dedo del pie que en el otro, lo que sugiere una rotura parcial de la placa plantar? ¿Cuál es el nivel y la rigidez de la contractura digital? ¿Es la cabeza del metatarso muy prominente? Por último, ¿hay una deformidad del juanete, que provoque una sobrecarga de la segunda MPJ?
Para el diagnóstico, las radiografías estándar son un buen comienzo. El objetivo es ver la posición general del pie y la arquitectura ósea. Además, el aducto del metatarso y el nivel de desviación de los dedos son también factores importantes junto con el tamaño y la extensión de cualquier deformidad presente del juanete.
Si se considera la posibilidad de una intervención quirúrgica, la obtención de un estudio de resonancia magnética (RM) del pie puede ayudar al cirujano a evaluar el nivel de desgarro de la placa plantar, comprobar si hay un neuroma y también asegurarse de que las superficies articulares no están muy dañadas. El daño de la placa plantar puede ser sutil. El cirujano debe interpretar también la RMN, no sólo el radiólogo. Conozca a su radiólogo y explíquele lo que busca, ya que el radiólogo puede no saber lo que usted sospecha o estar tan familiarizado con los entresijos de la placa plantar.
Evaluación de los enfoques no quirúrgicos para los desgarros de la placa plantar
A menos que el paciente tenga una deformidad significativa, uno debe intentar primero la atención no quirúrgica. Para el dolor agudo de menos de tres meses de duración, los pacientes pueden responder a la colocación de correas de flexión plantar del dedo del pie y al uso de un zapato rígido o una bota para evitar la tensión. La fisioterapia y los esteroides orales también son opciones. No recomiendo el uso de una inyección de esteroides, ya que esto puede causar más daños y la ruptura de la placa plantar.
Cuando se trata de un dolor más crónico y no inflamatorio de más de tres meses de duración, prefiero añadir una inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) o amniótico a la región para aumentar el potencial de curación. Anecdóticamente, he comprobado que esto tiene éxito en los primeros casos. Los clínicos deben transmitir a los pacientes que la colocación de correas, el uso de una bota o los tratamientos con inyecciones no corregirán la posición del dedo del pie. Una vez más, esta es la razón por la que es fundamental entender las necesidades y expectativas del paciente.
Para muchos pacientes de edad avanzada o sedentarios, es imposible calzarse debido a la contractura severa del dedo del pie. La colocación de correas por sí sola puede mejorar esta situación. Para los pacientes de esta población que tienen un juanete severo y un tercer dedo desviado medialmente con un segundo dedo dislocado, se podría considerar una amputación del segundo dedo.
Evaluación de las Opciones Quirúrgicas Actuales para la Reparación de la Placa Plantar y el Dedo Martillo
Como he señalado anteriormente, ha habido avances significativos en la reparación quirúrgica de la placa plantar. La cuestión es qué funciona y qué no. Tengo experiencia con muchos sistemas, abordajes plantares y dorsales, todos con o sin osteotomía o corrección del dedo en martillo.
La contracción del dedo en martillo es una fuerza deformante importante. La corrección del dedo en martillo aumenta la fuerza plantar de los tendones flexores y ayuda a la reubicación del dedo. Si hay una contractura dorsal severa, un alargamiento de los extensores puede ayudar a relajar la tensión dorsal. Es importante recordar que si el dedo está desviado medialmente también, no hay que descuidar esto durante la corrección del dedo en martillo. Durante mis procedimientos, prefiero conservar la longitud de la articulación interfalángica proximal (PIPJ) y no utilizar una sierra. Principalmente empleo una técnica de copa y cono con un rongeur, y hago el redondeo posterior con una fresa. También intento mantener la articulación bastante tensa pero manteniendo la reducibilidad en la PIPJ para que haya menos separación en la reducción final.
Mi implante preferido es el Sistema de Fijación de Dedos Martillos (Ossio), que está hecho de un material de fibra natural que se incorpora fácilmente al hueso. No hay absorción y el material tiene una cualidad pegajosa, que evita que los huesos se separen. También se puede recortar, lo que permite reducir la longitud si la falange intermedia es más pequeña. Los cirujanos también pueden cortar este implante en caso de revisión o conversión a una artroplastia. El implante también puede pasar por una resonancia magnética sin señal. Ya no uso metal en mis dedos de martillo ya que es principalmente intramedular y es muy difícil de quitar sin daños graves en el dedo.
Perlas útiles para evaluar y tratar la deformidad y la dislocación de la MPJ
Al corregir la MPJ, hay que considerar la estabilidad de la articulación, la cantidad de desviación medial, las roturas parciales frente a las completas de la placa plantar y la cantidad de tiempo que ha pasado desde la dislocación completa. La resonancia magnética y el examen deben ayudar a tomar la decisión.
Divido mis casos en luxaciones leves, moderadas y graves. Una luxación leve es una articulación algo inestable con un desplazamiento medial muy leve del dedo y muy poca contracción dorsal. Un caso moderado es uno con una articulación bastante laxa en una prueba de cajón dorsal y una desviación medial suficiente como para que el dedo gordo y el segundo dedo se toquen o se superpongan ligeramente. Un caso severo tiene una desviación medial significativa con cruce del segundo dedo o una rotura completa de la placa plantar y dislocación en la MPJ. Cada una de estas categorías tiene cierto solapamiento, por lo que hay que estar preparado para tratar y clasificar de forma fluida.
Una osteotomía metatarsal y un posible alargamiento de los extensores suelen ser aplicables en los casos leves. Intento evitar una tenotomía porque la transferencia de la tensión a los otros dígitos puede hacer que se contraigan con el tiempo. Considero que el alargamiento de los extensores es mucho mejor. La mayor perla de mis osteotomías metatarsales es desplazar el metatarsiano medialmente y desplazar el dedo lateralmente, de forma similar a la corrección de un juanete. En ocasiones, imbrico la cápsula lateral y el ligamento colateral en casos leves. En estos casos, el desgarro de la placa plantar es mínimo y, por lo tanto, no es necesario repararlo. Se curará durante el periodo postquirúrgico y hay menos rigidez de la articulación sin reparación.
Los casos moderados requieren la reparación de la placa plantar. Realizar una osteotomía metatarsal desplaza el metatarsiano medialmente para ayudar a la recolocación del dedo. Hay que examinar y reparar la placa plantar antes de reparar el metatarso. La mayoría de los desgarros de la placa plantar son laterales o centro-laterales. Yo no libero toda la placa plantar, ya que encuentro que esto provoca una gran cantidad de tejido cicatricial. Prefiero liberar la placa plantar lateral en la región del desgarro, quitar una cuña triangular y luego utilizar uno de los sistemas de reparación de la placa plantar.
Mi sistema de elección actualmente es el sistema de reparación del dedo menor Hat-Trick (Smith & Nephew). Utilizo el sistema de reparación completo y paso dos suturas, una en el lado medial del sitio de reparación y otra en el borde lateral. Paso estas dos suturas a través de uno o dos agujeros y las mantengo en su sitio con una fijación de interferencia de PEEK. La mayoría de las veces, utilizo un único orificio de lateral a medial y paso las suturas a través de ese orificio con un perno de interferencia para estabilizar la articulación. El sistema Hat-Trick me proporciona una mejor corrección de la desviación medial y menos cicatrices. Es muy raro que realice una transferencia del tendón flexor para un caso moderado pero sugiero estar cómodo con ella en caso de mala calidad de la placa plantar o si el daño es evidente durante la reparación.
Un caso severo tiene una gran desviación medial o una dislocación. En estos casos, encuentro que la placa plantar es de muy mala calidad o inexistente. Para estos pacientes, ahora realizo una transferencia del tendón flexor, ya que lo encuentro mucho más reproducible y exitoso para estabilizar un desplazamiento articular severo. Recojo el tendón flexor en la PIPJ antes de realizar la fusión del dedo en martillo. Entonces se divide el tendón y se tira de él medialmente y lateralmente a lo largo de la falange proximal hasta la base del dedo del pie en cualquier lado. El cirujano debe colocar el tendón directamente contra el hueso para evitar daños neurovasculares antes de tensarlo y colocar un único punto temporal para sujetarlo.
A continuación se coloca y estabiliza el metatarsiano en la región de la osteotomía. Manteniendo el dedo en posición, el cirujano cruza los extremos del tendón uno sobre otro y ajusta la tensión en cada lado hasta que el dedo esté estable y bien posicionado en la MPJ. Utilizo una aguja cónica 3-0 para colocar tres puntos de doble paso a través del tendón para estabilizarlo. Luego, ato el extremo que se encuentra en el lado lateral del dedo a la cápsula lateral del MPJ para conseguir una estabilidad adicional y afinar la corrección del dedo cruzado. No utilizo una aguja de Kirschner a través del MPJ y prefiero atar el dedo del pie con apósitos para la estabilidad. Puede hacer que el paciente comience la amplitud de movimiento de la MPJ en la segunda o tercera semana para evitar la formación de cicatrices y la rigidez de la articulación.
Una osteotomía metatarsal es normalmente, si no siempre, necesaria como lo son la corrección del dedo en martillo y el alargamiento del tendón extensor. Se pueden emplear correas y vendajes para facilitar la estabilización hasta la retirada de las suturas. Después de retirar las suturas, una correa para el dedo del pie debería ser suficiente. Me gusta la férula de alineación de dedos Darco TAS (Darco), ya que es muy sólida, puede incorporar también una férula para juanetes y tiene una banda elástica alrededor del mediopié que disminuye el edema. Sin embargo, cualquier férula que impida la dorsiflexión de los dedos está bien.
Lo que debe saber para evitar la rigidez postoperatoria y el dedo del pie flotante
Alrededor del 20 por ciento de los pacientes seguirán teniendo un dedo del pie flotante entre tres y seis meses después de la operación y requerirán una tenotomía y capsulotomía de la articulación del pie medio en el consultorio para reducir la cicatrización dorsal y la contractura. Estos procedimientos han demostrado ser muy buenos complementos en mis pacientes.
Encuentro que las transferencias del tendón flexor raramente resultan en un dedo del pie flotante pero hay un poco más de rigidez. Como he señalado anteriormente, uno puede hacer que los pacientes inicien un rango de movimiento suave y estabilizado de la MPJ con la práctica de la fuerza de agarre de la MPJ. El rango de movimiento puede ser más agresivo en incrementos semanales con terapia física altamente recomendada. Es esencial envolver el dedo del pie con un vendaje de Coban durante dos o tres meses para evitar la inflamación. Un vendaje de Coban para el mediopié es útil pero mucho menos importante que para el dedo del pie.
En conclusión
Una planificación adecuada y un conocimiento sólido de las diferentes opciones quirúrgicas harán que las reparaciones de la placa plantar y del dedo en martillo sean tratamientos gratificantes y bastante reproducibles para los pacientes. Aunque la reparación de la placa plantar puede ser difícil, es importante que el cirujano tenga un amplio dominio de las opciones, ya que un procedimiento no se ajusta a todos los casos de los pacientes.
El Dr. Baravarian es profesor clínico adjunto en la Facultad de Medicina de la UCLA. Es director y director de becas en el Instituto Universitario del Pie y el Tobillo de Los Ángeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian).
El Dr. Baravarian ha revelado que es consultor de CrossRoads Extremity Systems y OSSIO.