Significado clínico
Aunque la causa de la fiebre es a menudo evidente a partir de la historia, la exploración física y los estudios de laboratorio y radiológicos iniciales, clasificar las innumerables causas en un enfoque organizado es una tarea formidable para el clínico. El enfoque debe ser dirigido y bien pensado.
La utilidad clínica de los patrones de fiebre es dudosa, aunque hay algunas excepciones notables. Existen cinco patrones: intermitente, remitente, continua o sostenida, agitada y recidivante. En el caso de la fiebre intermitente, la temperatura es elevada pero desciende a la normalidad (37,2°C o menos) cada día, mientras que en la fiebre remitente la temperatura desciende cada día pero no a la normalidad. En estos dos patrones, la amplitud del cambio de temperatura es superior a 0,3°C e inferior a 1,4°C. Cualquiera de los dos patrones puede denominarse agitado cuando la diferencia entre la temperatura máxima y la mínima es grande (1,4°C o más). La fiebre sostenida es un patrón en el que hay pocos cambios (0,3°C o menos) en la temperatura elevada durante un período de 24 horas. En la fiebre recurrente, una variante del patrón intermitente, los picos de fiebre están separados por días o semanas de temperatura normal intermedia.
Aunque no son diagnósticas, a veces las curvas de fiebre pueden ser sugestivas. Las fiebres agitadas, debido a las grandes oscilaciones de temperatura, suelen estar asociadas a escalofríos y sudores. Este patrón se considera muy sugestivo de un absceso o de una infección piógena, como la pielonefritis y la colangitis ascendente, pero también puede observarse en la tuberculosis, los hipernefromas, los linfomas y las reacciones a fármacos.
La fiebre continua o sostenida no suele estar asociada a verdaderos escalofríos o rigores. Es característica de la fiebre tifoidea o del tifus, aunque se observa con frecuencia en la endocarditis bacteriana, la tuberculosis, las enfermedades fúngicas y la neumonía bacteriana. Las etiologías no infecciosas incluyen las neoplasias, las enfermedades del tejido conectivo y la fiebre por medicamentos.
Las fiebres recurrentes pueden observarse en la fiebre por mordedura de rata, la malaria, la colangitis, las infecciones por Borrelia recurrentis, la enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein) y otras neoplasias.
Históricamente, algunas enfermedades se describen con patrones de fiebre característicos. La fiebre doblemente cotidiana de la endocarditis gonocócica tiene dos picos en un período de 24 horas. La fiebre a intervalos de 48 horas sugiere Plasmodium vivax o P. ovale; los intervalos de 72 horas sugieren P. malariae, mientras que P. falciparum suele tener una fiebre intermitente no sincronizada.
La mayoría de las fiebres siguen el patrón diurno habitual. La tuberculosis diseminada, la fiebre tifoidea y la poliarteritis nodosa son excepciones importantes en las que se puede observar la inversión del patrón diurno habitual (patrón «tifus inverso»). También se observa un patrón invertido con la edad avanzada y con la ingestión de salicilatos.
Contrariamente a las creencias generalizadas, la altura de la elevación de la temperatura tiene poca importancia diagnóstica. Aunque ciertamente se debe pensar en defectos termorreguladores cuando las temperaturas superan los 40,5°C, se ha encontrado infección, ya sea sola (39%) o coexistiendo con un defecto termorregulador (32%), en el 71% de los pacientes con pirexia extrema (41,1°C o más).
Las fiebres por medicamentos también pueden superar los 40,5°C y pueden simular una septicemia. Los fármacos que causan fiebre (Tabla 211.1) pueden hacerlo por mecanismos relacionados con la administración (por ejemplo, anfotericina, flebitis, contaminación de fluidos), acción farmacológica del fármaco (por ejemplo, reacción de Jarish-Herxheimer, necrosis de células tumorales con agentes quimioterapéuticos), alteración de la termorregulación (véase la Tabla 211.2), susceptibilidad idiosincrásica (por ejemplo, hipertermia maligna) o hipersensibilidad específica al fármaco (por ejemplo, penicilina, metildopa, quinidina). Los pacientes con fiebre medicamentosa pueden parecer bien o bastante enfermos y pueden tener o no una bradicardia relativa. En la gran mayoría de los casos se observa una rápida resolución de la fiebre al suspender la medicación.
En general, la frecuencia del pulso aumenta unos 15 latidos/min por cada grado centígrado de fiebre. Cuando no se observa este aumento esperado, existe una bradicardia relativa y, en ausencia de bloqueadores beta-adrenérgicos, sugiere una de las enfermedades enumeradas en la tabla 211.3.
Tabla 211.3
Causas de bradicardia relativa.
La fiebre de origen indeterminado es causada más a menudo por una manifestación inusual de una enfermedad común que por una condición más exótica. Aunque las causas de la fiebre de origen indeterminado abarcan ampliamente las categorías de enfermedades infecciosas y no infecciosas enumeradas en la Tabla 211.4, dos tercios son causados por enfermedades infecciosas y neoplásicas (30 a 40% y 30% respectivamente), mientras que otro 15% está relacionado con la hipersensibilidad, autoinmune o granulomatosa, 10% miscelánea y 10 a 15% permanece sin diagnosticar.
Tabla 211.4
Causas de fiebre de origen desconocido.
La etiología depende de la edad, la duración de la fiebre y el estado inmunológico. En los niños menores de 6 años una etiología infecciosa es la causa más común. En los niños de entre 6 y 16 años, la enfermedad vascular del colágeno y la enfermedad inflamatoria intestinal aumentan su prevalencia. En los ancianos hay un mayor porcentaje de pacientes con arteritis de células gigantes y tuberculosis diseminada «críptica». Hay menos casos sin diagnosticar, y no se ha informado de que enfermedades como el mixoma auricular, el lupus sistémico, la fiebre facticia y la enfermedad de Still del adulto causen FUO en los ancianos.
Como generalización, cuanto más larga sea la duración de una FUO, menos probables son las etiologías infecciosas y neoplásicas, mientras que la enfermedad facticia, las enfermedades granulomatosas, la enfermedad de Still y otras enfermedades más oscuras se convierten en consideraciones importantes.
La evaluación del paciente con FUO (Tabla 211.5) es un reto y debe estar guiada por la observación clínica, la exploración física y el conocimiento de las causas comunes. Los procedimientos diagnósticos no deben sustituir a la reevaluación diaria. Si el «work-up» inicial de la FUO es negativo, «readmitir» mentalmente al paciente, revisar cuidadosamente los datos, repetir los estudios técnicamente inadecuados o equívocos, discutir el caso con los consultores y colegas, y considerar la posibilidad de que esté siendo engañado por un resultado de prueba falso-negativo o falso-positivo puede ayudar a conducir al diagnóstico.
Tabla 211.5
Procedimientos Empleados en el Work-up en el FUO.
Es necesario hacer un comentario sobre la fiebre facticia y la infección fraudulenta. Un número importante de pacientes con FUO tienen una enfermedad autoinducida. Estos pacientes suelen ser mujeres profesionales de la salud. Las pistas para el diagnóstico se recogen en la tabla 211.6.
Tabla 211.6
Pistas para el diagnóstico de la fiebre facticia.
Los sudores nocturnos pueden ocurrir con cualquier condición que cause fiebre. Aunque son sugestivos de tuberculosis o linfoma, también se producen en la brucelosis, el absceso pulmonar, la endocarditis bacteriana, la neuropatía autonómica diabética, la hipoglucemia nocturna, la angina de pecho nocturna y la diabetes insípida.
Salvo en los pacientes con cardiopatía subyacente, la fiebre moderada no tiene efectos deletéreos en el paciente. Los antipiréticos, además de enturbiar la cuestión, hacen que el paciente se sienta incómodo debido a los períodos de sudoración cuando se administra el antipirético y a los escalofríos cuando el efecto del agente está desapareciendo. Si se utilizan antipiréticos, deben administrarse durante todo el día (por ejemplo, cada 3 ó 4 horas) en lugar de según sea necesario en respuesta a los síntomas, para evitar este efecto de montaña rusa.
Las fiebres altas pueden ser peligrosas para el sistema nervioso central, especialmente en los niños. Una temperatura sostenida superior a 42°C puede provocar daños cerebrales permanentes. Las convulsiones febriles en los niños son comunes con temperaturas superiores a 41°C. La supervivencia es rara con temperaturas superiores a 43°C. Estas elevaciones de temperatura requieren medidas heroicas. Los antipiréticos y las mantas refrigerantes rara vez son adecuados. Las medidas que han resultado eficaces incluyen la inmersión del paciente en un baño de agua fría; la colocación de bolsas de hielo húmedas sobre las arterias principales de la ingle y la axila mientras se masajean los músculos con esponjas frías y húmedas; y los métodos de enfriamiento por evaporación que utilizan grandes ventiladores y la pulverización continua de la superficie corporal con agua tibia, como ocurre con una unidad de enfriamiento corporal. Aunque las técnicas de enfriamiento por evaporación se han promocionado por ser «más fisiológicas» que otras técnicas, tienen muchas ventajas prácticas y ahora se utilizan ampliamente, su superioridad sobre las técnicas de inmersión en agua helada para reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con hipertermia o pirexia extrema sigue sin demostrarse.