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Sensorial

Las tres divisiones del nervio transportan las modalidades de dolor, temperatura y tacto desde la piel de la cara; la mucosa de los senos paranasales, la nariz y la boca; los dientes y porciones de la duramadre. Transmiten la sensación propioceptiva de los dientes, el paladar duro, la articulación temporomandibular y los músculos de la masticación. Las tres divisiones son las siguientes:

1. Oftálmica. División superior. Inerva la frente, el párpado superior, la córnea (de ahí el reflejo corneal), la conjuntiva, el dorso de la nariz y la duramadre de parte de la fosa craneal anterior. Sale de la órbita a través de la fisura orbital superior. Atraviesa la pared lateral del seno cavernoso en estrecha relación con los nervios craneales tercero, cuarto y sexto. Se une a las otras dos divisiones para formar el ganglio trigeminal (semilunar, de Gasser).
2. Maxilar. Suministra el labio superior, las porciones lateral y posterior de la nariz, la mejilla superior, la sien anterior, la mucosa de la nariz, el maxilar superior, los dientes superiores, el paladar y la duramadre de parte de la fosa craneal media. El nervio sale de la fosa pterigopalatina, pasa por el agujero rotundo, atraviesa la parte inferior del seno cavernoso y entra en el ganglio del trigémino.
3. Mandibular. Suministra el labio inferior, el mentón, la mejilla posterior, la sien, el oído externo, la mucosa de la parte inferior de la boca, los dos tercios anteriores de la lengua y porciones de la duramadre de las fosas craneales anteriores y medias. Los impulsos propioceptivos son transportados en gran parte por el nervio motor, que se incorpora a la división mandibular. Entra en el cráneo a través del agujero oval y se dirige al ganglio del trigémino.

Las fibras simpáticas y parasimpáticas se unen a las tres divisiones y se distribuyen a la pupila, a la mucosa nasal provocando la secreción de moco, a las glándulas lagrimales, submaxilares y sublinguales, y a las arteriolas de la cara.

El ganglio del trigémino descansa en la cueva de Meckel, una cavidad en el vértice del hueso petroso. En esta posición el ganglio es lateral a la arteria carótida interna y a la porción posterior del seno cavernoso. El ganglio del trigémino contiene células ganglionares pseudounipolares cuyas ramas internas pasan al puente de Varolio. Estas ramas internas forman la raíz sensorial del trigémino, que es análoga a la raíz posterior de un nervio espinal. La raíz entra en la parte lateral del tercio medio de la protuberancia. Las ramas se bifurcan en brazos ascendentes y descendentes o ascienden o descienden sin bifurcarse. Los procesos centrales se distribuyen en tres núcleos sensoriales (Figura 61.2). Empezando por el más bajo o caudal son (1) el núcleo del tracto espinal, (2) el núcleo sensorial principal y (3) el núcleo mesencefálico. Se consideran a continuación en ese orden.



Figura 61.2

El nervio trigémino y sus conexiones. De DeJong RN. El examen neurológico. 4th ed. Nueva York: Harper & Row, 1979. Utilizado con permiso.

El núcleo del tracto espinal (homólogo a las láminas más dorsales del cuerno dorsal de la médula espinal): dolor y temperatura. Los procesos centrales descendentes de la raíz sensorial se reúnen como un haz, el tracto espinal del nervio trigémino. Este tracto desciende hasta la médula caudal donde comienza a fusionarse con el tracto dorsolateral de Lissauer en la médula espinal. El tracto emite fibras a su núcleo, que se encuentra medialmente. El núcleo se continúa caudalmente con la sustancia gelatinosa de la médula espinal y rostralmente con el núcleo sensorial principal del trigémino (véase más adelante). Probablemente existe una localización topográfica de las fibras tanto en el tracto como en el núcleo.

El tracto y el núcleo espinal: dolor y temperatura. El principio clínico importante es que las lesiones en cualquiera de las siguientes localizaciones darán pérdida ipsilateral de dolor y temperatura en la cara (y por supuesto otros hallazgos dependiendo de la localización de la lesión): raíz periférica, nuclear y sensorial del trigémino; localizaciones pontinas o medulares que implican el tracto y el núcleo espinal. El tracto espinotalámico de la mitad contralateral del cuerpo está cerca del tracto y del núcleo del trigémino. Por lo tanto, se deduce que a estos niveles puede haber una pérdida contralateral de dolor y temperatura corporal asociada a una pérdida ipsilateral de dolor y temperatura facial si la lesión es lo suficientemente grande. Las lesiones vasculares de la médula inferior son una causa frecuente de este síndrome clínico.

Las fibras trigeminales secundarias surgen del núcleo del tracto espinal y cruzan al otro lado. Forman el tracto trigeminal ventral (VTT). El VTT asciende en estrecha relación con el lemnisco medial contralateral y termina en el núcleo ventral posteromedial (VPM) del tálamo.

Las proyecciones corticales del VPM se dirigen a las áreas somatosensoriales del córtex, principalmente al giro postcentral. Existe una localización somatotópica.

El núcleo sensorial principal (homólogo al funículo dorsal de la médula espinal): sensación táctil. Las ramas ascendentes de la raíz sensorial terminan en este núcleo, que se encuentra en la protuberancia adyacente a las fibras de la raíz entrante. Existe una organización somatotópica.

La gran mayoría de las fibras ascendentes de este núcleo cruzan el tronco cerebral, viajan en asociación con el lemnisco medial contralateral y terminan en el VPM del tálamo. Un grupo más pequeño de fibras no cruza, sino que asciende cerca del gris periacueductal como tracto trigeminal dorsal. Este tracto termina en el VPM ipsilateral. Las proyecciones talamocorticales se dirigen a las áreas somatosensoriales de la corteza.

El núcleo mesencefálico: sensibilidad propioceptiva. Este núcleo está situado en el margen dorsal lateral de la materia gris central que se encuentra junto al cuarto ventrículo. Los impulsos aferentes surgen en los músculos masticatorios, los dientes, el periodonto, el paladar duro y la articulación temporomandibular. La mayoría de las fibras aferentes destinadas a este núcleo parecen viajar con la raíz motora, aunque algunas fibras pueden ir con las tres divisiones del nervio. Las células de origen de estas fibras, a diferencia de las descritas anteriormente, no se encuentran en el ganglio del trigémino; están en el propio núcleo dentro del cerebro. Esto representa aparentemente un ejemplo de un ganglio de la raíz dorsal que existe dentro de la sustancia del sistema nervioso central.

La mayoría de los procesos centrales de las células de este núcleo descienden como el tracto mesencefálico hasta el núcleo motor del quinto nervio. Sin embargo, existen otras conexiones más complejas. Este núcleo puede estar relacionado con la fuerza de la mordida cuando se tiene en cuenta la fuente de estos impulsos propioceptivos y la distribución de los procesos centrales al núcleo motor.