Sean M. Fox, M.D.
Profesor Adjunto
Medicina de Emergencia Pediátrica y de Adultos
Centro Médico de Carolinas; Charlotte, NC
Hemorragia postamigdalectomía
Sabemos que toda hemorragia acaba por detenerse: idealmente, por los medios que hemos impuesto y no por el agotamiento de los recursos de glóbulos rojos (RBC) del paciente. También sabemos que la forma más fácil, y a menudo más eficaz, de detener la hemorragia es ejercer una presión manual sobre la fuente de la misma. Pues bien, eso no siempre es tan fácil de conseguir. ¿Cómo se pone el dedo en una amígdala que sangra?
Amigdalectomía
- Las tasas de amigdalectomías han disminuido ligeramente con el tiempo. (Parece que tener amígdalas solía ser una buena razón para extirparlas.)
- Las razones actuales para la amigdalectomía incluyen las siguientes:
- El procedimiento
- Curso de curación típico
- El suministro vascular a la amígdala es robusto (5 arterias primarias).
- Los tejidos circundantes no se comprimen sobre sí mismos.
- Se dice que la amigdalectomía es «la prueba definitiva de la hemostasia»
- Tasas de hemorragia postamigdalectomía = 2.5 – 7%
- La hemorragia puede conducir a un shock, a la obstrucción de las vías respiratorias y a la muerte (esos suenan mal).
- Hemorragia primaria
- Hemorragia secundaria
- Manejo
(1) Trastornos respiratorios del sueño y apnea del sueño
(a) La hipertrofia amigdalar es más prominente entre los 3 y los 6 años.
(b) Las amígdalas involucionan después de los 8 años en la mayoría.
(c) Los niños con apnea del sueño se benefician de la amigdalectomía.
(d) Desgraciadamente, los niños obesos con trastornos respiratorios del sueño se curan con menos frecuencia con la amigdalectomía.
(2) Dolores de garganta graves y recurrentes
(a) Está demostrado que los niños tienen menos dolores de garganta después de la amigdalectomía.
(b) Sin embargo, no está demostrado que esta mejoría se deba a la amigdalectomía.
(3) Otras indicaciones diversas relativas (es decir, Celulitis/absceso periamigdalino, maloclusión dental, amigdalitis hemorrágica, prevención de la fiebre reumática secundaria)
(1) Amigdalectomía
(a) Estándar de oro (desde 1910) – utilizado en todos los estudios importantes
(b) Técnicas «calientes» y «frías»
(c) Escisión «en bloque» de toda la amígdala palatina y su cápsula
(d) Extirpa la amígdala por completo
(e) Deja una herida relativamente grande con el músculo expuesto y los vasos sanguíneos puente
(f) El nervio glosofaríngeo, la grasa, los músculos de la base de la lengua también pueden quedar expuestos.
(2) Amigdalotomía
(a) Enfoque menos radical, pero todavía la mayoría de los cirujanos estadounidenses hacen la primera.
(b) Extirpación sólo de la porción exofítica de la amígdala («amigdalectomía parcial»)
(c) Se informa de que hay algo menos de dolor y menos sangrado en comparación con la otra.
(1) La amigdalectomía es muy traumática.
(2) Es frecuente el edema de la úvula, los pilares amigdalinos y la lengua.
(3) En 24 horas se desarrolla un coágulo de fibrina en las fosas amigdalares.
(4) Al quinto día del postoperatorio, el coágulo de fibrina ha proliferado y ha formado una gruesa torta (que tiene un aspecto terrible).
(5) La mucosa de la periferia de la herida comienza a crecer hacia dentro y el coágulo empieza a separarse del tejido subyacente después de ~1 semana. (Este es el momento en que el riesgo de hemorragia secundaria es el más alto.)
(6) La curación de la herida puede tardar ~ 2 semanas.
Sangrado postamigdalectomía
(1) Ocurre dentro de las primeras 24 horas del procedimiento.
(2) Cuando los procedimientos se realizan de forma ambulatoria, pueden presentarse en su servicio de urgencias.
(1) Se produce después de más de 24 horas del procedimiento
(2) Se observa con mayor frecuencia en los días 5 a 10 del postoperatorio, cuando el coágulo de fibrina se desprende.
(1) Aire, Respiración, Circulación (en caso de duda, el ABC)
(2) Evaluar la estabilidad hemodinámica… obtener acceso si es necesario.
(3) Inspeccionar la zona en busca de signos de hemorragia o mancha de sangre.
(a) La mayoría no están sangrando activamente al llegar a urgencias (¡sí!).
(b) Los que tienen hemorragia o tienen un coágulo visible suelen ser tratados con cirugía.
(i) En un estudio, los pacientes con hemorragias leves tenían una tasa del 41% de hemorragias graves en 24 horas.
(ii) Los adolescentes y los adultos pueden ser tratados de forma ligeramente diferente con ensayos de cauterización tópica bajo anestesia local, pero los niños pequeños suelen requerir anestesia general.
(c) Aquellos sin evidencia de hemorragia o formación de coágulos deben ser observados para definir la estabilidad. Cualquier sangrado repetido debe considerarse un signo de advertencia de hemorragia grave.
(4) Manejo de hemorragias mayores
(a) Movilizar a los efectivos en el quirófano.
(b) Hacer que el niño se incline hacia delante (para ayudar a mantener la sangre fuera de las vías respiratorias).
(c) Arroja mucha luz sobre el sujeto (la linterna frontal será vital para ti).
(d) Coge tus pinzas Magill y una tonelada de gasas y succiona.
(e) Intenta evacuar toda la sangre coagulada posible, para poder llegar a las fosas amigdalares.
(f) Ahora aplique presión directa sobre las fosas amigdalinas con la gasa envuelta alrededor del extremo de la Magill’s.
(g) Añadir un poco de epinefrina (1:10.000) a la gasa ha demostrado ayudar (pero yo no esperaría … empezar con la presión directa).
(h) Recuerde presionar lateralmente sobre las fosas amigdalares (no apunte hacia atrás).
(i) Espere que el niño no tolere bien esto… ¡considere la posibilidad de usar KETAMINA! (¡hombre, me encanta la ketamina!)
(j) También, espere que usted pueda necesitar manejar la vía aérea. Esto será difícil, ya que una vez que ponga al paciente en decúbito supino toda la sangre va a estar en la vía aérea (por lo que lo ideal sería tener algún control de la hemorragia antes de esto… pero su trabajo nunca es tan fácil como le gustaría que fuera).
(k) ¡Tipo y Cruz!
1.Isaacson G. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pediatrics. 2012; 130(2): p. 324-334.
2.Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B. Hemorragia grave postamigdalectomía con y sin resultado letal en niños y adolescentes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jul 2008; 72(7): p. 1029-1040.