Por Daniel Einhorn el 13 de marzo de 2019 / AR GLP-1, Medicamentos, Inhibidores SGLT-2, Tipo 2, Control de la glucosa tipo 2
Entre los pequeños secretos sucios de los medicamentos más antiguos para la diabetes estaba que normalmente te hacían ganar peso, podían provocar un nivel bajo de azúcar en sangre de forma repentina e inesperada, y no tenían ningún beneficio particular para la consecuencia más importante de la diabetes de tipo 2 (T2D): la enfermedad cardíaca.
Cambios en el juego
Todo esto cambió con el lanzamiento de dos nuevas clases de medicamentos para la diabetes. La primera se llama GLP1-RA (que se explicará más adelante) e incluye las marcas Byetta, Victoza, Bydureon-BCise, Trulicity y Ozempic. Los segundos son los SGLT2i (ignóralos también, por ahora) llamados Invokana, Jardiance, Farxiga y Steglatro. Uf, son muchos nombres y opciones. ¡Y hay más por venir! Eso es lo que pasa cuando tienes algo bueno.
Aquí están algunas de las cosas buenas que hacen:
- No causan un nivel bajo de azúcar en la sangre por sí mismos.
- Aunque los detalles de los estudios de investigación son siempre matizados, y los diferentes fármacos tienen diferentes niveles de resultados en los estudios, en general la evidencia es muy fuerte de que estos medicamentos disminuyen significativamente el riesgo de muerte por todas las causas, ataques cardíacos, muerte súbita y accidente cerebrovascular. Los SGLT2 también evitan las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Las directrices de las sociedades de diabetes y enfermedades cardíacas nombran estos medicamentos específicamente como primera opción para tratar a las personas con T2D que han establecido una enfermedad cardiovascular (ECV). Dado que no existe una definición oficial de «ECV establecida», se puede argumentar que todos los adultos con T2D deberían ser tratados con inhibidores de SGLT2 y/o GLP1-RA.
- Estos medicamentos también reducen el peso corporal en un 3-7%, y el peso se mantiene durante muchos años de seguimiento. El peso perdido procede principalmente de la grasa, no de los líquidos ni de los músculos, aunque siempre hay algo de eso también. La cantidad de pérdida de peso varía mucho, y aunque se supone que no son específicamente medicamentos para el peso, este porcentaje de pérdida de peso es significativo para la salud metabólica.
- Los medicamentos reducen la presión arterial sistólica en unos 5 mmHg, que es casi lo mismo que la mayoría de los agentes para la presión arterial. La sistólica es el número más alto de la presión arterial. La reducción de la presión arterial es una de las formas más importantes de prevenir las ECV y, en especial, los accidentes cerebrovasculares.
- Aunque los estudios definitivos no tardarán en publicarse, parece que estos fármacos evitan el habitual deterioro de la función renal con la edad, que todo el mundo padece pero que las personas con T2D tienen el doble de rápido. La prevención de la enfermedad renal crónica (ERC) puede ser la contribución más importante, ya que aumenta en gran medida el riesgo de ECV y se encuentra entre los mayores gastos del presupuesto sanitario de Estados Unidos.
Aunque el antiguo y económico medicamento genérico metformina se sigue utilizando normalmente en primer lugar para la T2D, muchos argumentan que los beneficios de los GLP1-RA y los inhibidores de SGLT2 valen más que el dinero y que, en última instancia, ahorran dinero. Yo sigo apoyando la metformina por muchas otras virtudes que tiene, pero argumentaría en contra del uso de las sulfonilureas por el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso, y tal vez incluso el empeoramiento del riesgo de ECV. Lástima que los seguros de hoy en día se decanten por lo más barato a corto plazo en lugar de por lo más valioso a largo plazo. De todos modos, la mayoría de las personas con T2D necesitarán combinaciones de estos medicamentos.
¿Entonces cómo funcionan?
Bueno, esto también es genial, y son muy diferentes.
Los GLP1-RA son «agonistas del receptor del péptido similar al glucagón» porque el GLP1 nativo se parece físicamente al glucagón aunque sus acciones son casi opuestas. El GLP1 se segrega junto con la insulina en la fisiología normal y en muchos aspectos tiene acciones complementarias a la insulina. Aumenta la secreción real de insulina en proporción a la glucosa, inhibe los niveles de la hormona real glucagón (que elevaría la glucosa), ralentiza el vaciado estomacal, que de otro modo sería más rápido, de la T2D y, notablemente, señala al cerebro cuándo se ha comido lo suficiente, por lo que la mayoría de la gente come menos y pierde peso. Los GLP1-RA actúan como el GLP1.
Los GLP1-RA tienen que inyectarse, como la insulina, pero aún así son muy fáciles de llevar porque pueden tomarse en cualquier momento a diario (Victoza) o semanalmente (Bydureon-BCise, Trulicity y Ozempic), vienen en bolígrafos de dosis fácil y tienen agujas tan pequeñas que apenas se sienten si no se utiliza alcohol para preparar la piel. Byetta debe utilizarse dos veces al día y programarse antes de las comidas, por lo que, aunque fue el GLP1-RA original de Amylin Pharmaceuticals, con sede en San Diego, se utiliza con menos frecuencia en la actualidad. Se ha desarrollado un GLP1-RA oral que se encuentra en las últimas fases de revisión por parte de la FDA.
Los inhibidores de la GLP2 son comprimidos que se toman una vez al día y que hacen que los riñones liberen glucosa en la orina, generalmente entre 65 y 100 gramos diarios (100 gramos son aproximadamente 400 calorías, si se lo pregunta). Los riñones tienen un sistema para absorber la glucosa de la orina llamado «transportadores sodio-glucosa-luminal 1 y 2», y los SGLT21 inhiben esa absorción. Se podría pensar que perder 400 calorías al día reduciría a una persona a polvo en poco tiempo, pero el cuerpo tiene muchos mecanismos de compensación por lo que el peso eventualmente se estabiliza y algunas personas, de alguna manera, no pierden mucho peso mientras que otras pierden 10-15 libras.
¿Cuáles son los efectos secundarios?
Como se puede adivinar por la forma en que funcionan, las personas que toman SGLT2i orinan más al principio, por lo que deben aumentar la ingesta de agua en alrededor de un cuarto de galón diario durante la primera semana o así. Después, la orina tiende a volver a su estado normal. Y como la orina está llena de azúcar, hay que tener cuidado con una buena higiene al orinar, especialmente en el caso de las mujeres, para evitar las infecciones por hongos. Si se producen infecciones por hongos, rara vez es más de una vez y es fácilmente tratable con remedios de venta libre durante tres días (no uno, debido a la propia diabetes).
Los GLP1-RA tienen que iniciarse con una dosis baja y aumentarse lentamente durante unas semanas para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales como náuseas o diarrea. Una vez que se estabilizan, esos efectos secundarios no se producen.
Sin embargo, cada persona es única, por lo que siempre hay que ser cauteloso con cualquier medicación nueva.
¿Buenas noticias para los que tienen diabetes de tipo 1?
Aunque no se ha aprobado su uso en personas con el tipo 1, hay investigaciones muy prometedoras que han demostrado los beneficios de ambas clases de agentes, especialmente los SGLT2i, para suavizar la variabilidad de la glucosa, especialmente alrededor de las comidas, y para disminuir en cierta medida las necesidades de insulina. Todavía estamos trabajando en las cuestiones de seguridad y las mejores estrategias para introducir estos agentes para evitar la cetoacidosis diabética, pero anticipo su uso en el tipo 1 pronto.
¿Buenas noticias para las personas que no tienen diabetes?
Tal vez. Los SGLT2i se están probando para los que tienen riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, en particular, y ambas clases para la preservación del corazón y los riñones también. Deberíamos saber más dentro de unos años, pero permanezcan atentos. Hay una enorme cantidad de interés en la investigación de estos medicamentos y en las lecciones que están enseñando sobre la fisiología humana.
Pensamientos finales
Si estos agentes son tan buenos, ¿por qué no está todo el mundo en ellos y por qué todavía tenemos tan mal control de la diabetes y las complicaciones de la diabetes? Está más allá del alcance de este artículo abordar eso, pero necesitamos hacerlo como comunidad y como nación. El Dr. Edelman y el Dr. Polonsky han contribuido con un importante trabajo en esta área, y la ADA ha celebrado conferencias de consenso para abordar esta brecha entre la posibilidad y la realidad. Pero el conocimiento es poder, y ahora usted tiene más conocimientos sobre estos emocionantes medicamentos. Y recuerde siempre que una buena nutrición, mantenerse en forma, dormir bien, mantener el propósito, deleitarse con el humor y abrazar a los amigos y seres queridos siguen siendo los pilares de cualquier plan para estar sano.