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Definición, etiología, características clínicasTop
El neumomediastino es la presencia de aire en el mediastino. La causa más común, con diferencia, es el neumomediastino espontáneo primario, que resulta de la ruptura alveolar debido a un aumento repentino de la presión alveolar. El neumomediastino secundario puede producirse durante la ventilación mecánica, la cirugía o los procedimientos de diagnóstico, o puede ser el resultado de un traumatismo torácico o un ataque de asma grave. Con menor frecuencia, el neumomediastino puede ser causado por una rotura traqueal, bronquial o esofágica.
Patofisiología (Figura 15.13-1, Figura 15.13-2): Tras la rotura alveolar, el aire penetra a través del haz peribroncovascular hasta el mediastino. La lesión de la pared traqueobronquial o del esófago puede provocar una fuga de aire directamente al mediastino. La fuga continua de aire hacia el mediastino puede dar lugar a la extensión del aire hacia el cuello y el tejido subcutáneo (enfisema subcutáneo), el pericardio (neumopericardio), el espacio pleural (neumotórax) o la cavidad abdominal (neumoperitoneo). Cabe destacar que el gas también puede originarse por bacterias formadoras de gas que infectan los tejidos blandos del mediastino (mediastinitis).
Síntomas: Dolor torácico, que empeora con la respiración y ante los cambios de posición del cuerpo; disnea; molestias en el cuello y crepitaciones a la compresión del cuello y la región supraclavicular (si el aire ha entrado en los tejidos del cuello); o signo de Hamman (crujido precordial audible o sonido chirriante sincronizado con los latidos del corazón, que se intensifica con la inspiración y al estar tumbado sobre el lado izquierdo).
DiagnósticoSuperior
Las radiografías de tórax revelan áreas radiolúcidas lineales a lo largo del margen izquierdo de la silueta cardíaca y, a veces, también el signo del «diafragma continuo» (un área radiolúcida lineal que une los hemidiafragmas bajo la silueta cardíaca; figura 15.13-3). Las radiografías laterales de tórax revelan la presencia de aire detrás del esternón y de áreas radiolúcidas delgadas que resaltan el contorno de la aorta, la arteria pulmonar principal y otras estructuras mediastínicas (figura 15.13-4). La tomografía computarizada (TC) tiene una mayor sensibilidad para identificar dichas anomalías (Figura 15.13-5). En el neumomediastino espontáneo primario, la TC muestra evidencia de lóbulos de gas bilaterales, que se dirigen hacia arriba y hacia abajo en el mediastino. En el neumomediastino secundario con perforación traqueal o esofágica, también se observa un nivel de aire-líquido y un realce del borde en el mediastino, lo que indica infección. Si se sospecha una perforación traqueal, bronquial o esofágica sobre la base de la historia o las imágenes, debe realizarse una broncoscopia o esofagoscopia para evaluar la necesidad de un manejo quirúrgico adicional (Figura 15.13-6).
ManejoTop
En la mayoría de los pacientes el tratamiento médico es suficiente, ya que el aire del mediastino se evacua espontáneamente hacia el tejido subcutáneo del cuello. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica, con frecuencia se requiere un drenaje con tubo torácico con succión para tratar el neumotórax. Deben aplicarse volúmenes corrientes más bajos y presiones medias de la vía aérea más bajas para evitar la progresión del neumomediastino por volutrauma y barotrauma.
FigurasTop
Figura 15.13-1. Fisiopatología del neumomediastino y complicaciones asociadas.
Figura 15.13-2. Presentación del neumomediastino y complicaciones asociadas. Una radiografía de tórax posteroanterior (PA) de un paciente con una extensa fuga de aire demuestra el neumomediastino (flechas blancas), el enfisema subcutáneo (flechas rojas), el neumopericardio (flecha azul) y el neumoperitoneo (flechas negras).
Figura 15.13-3. La radiografía de tórax posteroanterior (PA) y la vista lateral izquierda (B) demuestran el neumomediastino (flechas blancas) y el enfisema subcutáneo (flechas rojas). Un área lineal radiolúcida (flechas negras) que une los hemidiafragmas bajo la silueta cardíaca representa aire en el tejido blando mediastínico (signo del «diafragma continuo»).
Figura 15.13-4. Paciente con neumomediastino sutil, apenas visto en las radiografías de tórax posteroanteriores (A), que se identifica en base a una fina línea radiolúcida que resalta el contorno de la aorta (flechas) en la vista lateral izquierda (B). Este hallazgo representa aire en los tejidos blandos del mediastino.
Figura 15.13-5. La radiografía de tórax posteroanterior (A) y la tomografía computarizada (B) demuestran neumomediastino (flechas blancas) y enfisema subcutáneo (flechas rojas).
Figura 15.13-6. La radiografía de tórax (A) muestra neumomediastino (flechas rojas) a lo largo de los tejidos blandos paratraqueales y la aorta. La esofagografía con contraste (B) revela una fuga de contraste del esófago (flechas blancas), lo que indica un neumomediastino secundario a una rotura esofágica.
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