Un varón de 78 años se presentó en nuestro hospital en abril de 2005 con antecedentes de asma bronquial y enfisema pulmonar diagnosticados por primera vez a los 66 años. Había sido oficinista durante 40 años y nunca se había dedicado a la agricultura. Por lo tanto, no había tenido ninguna oportunidad evidente de exposición al patógeno de los cítricos en su entorno laboral o en su casa. Su asma era de tipo no atópico y moderado, según la definición de la Iniciativa Global para las Guías de Asma 2002. El paciente era un ex fumador con un índice de Brinkman de 1590. Estaba siendo tratado con corticoides inhalados y teofilina. La primera vez que acudió a nuestro hospital, en abril de 2005, no presentaba una exacerbación del asma ni un aumento de la producción de esputo, pero su disnea de esfuerzo era de grado 2 en la escala de Hugh-Jones. En abril de 2005, cuando el paciente tenía 78 años, se encontró una sombra anormal que representaba una cavidad en el pulmón superior izquierdo en la radiografía de tórax en su revisión médica anual. En ese momento el paciente no presentaba un aumento de la producción de esputo, pero la tomografía computarizada (TC) de tórax reveló una cavidad de paredes finas de unos 4 cm de diámetro que contenía una bola de hongos en el lóbulo superior izquierdo (S1 + 2); una TC realizada 2 años antes había revelado sólo una pequeña cavidad indicativa de un cambio enfisematoso (Figuras 1a, 1b). No había cambios inflamatorios en la sangre periférica (recuento de leucocitos, 7950 células/μL; proteína C reactiva, 0,23 mg/dL; velocidad de sedimentación globular, 10 mm/h; antígeno de Aspergillus, negativo; β-D glucano, negativo), pero se confirmaron anticuerpos precipitantes específicos de antígeno de Aspergillus flavus y P. digitatum en el suero y el líquido pleural del paciente mediante la prueba de inmunodifusión doble de Ouchterlony . No se detectaron A. flavus ni P. digitatum ni bacterias o bacilos tuberculosos en los cultivos de esputo o líquidos de lavado bronquial. Se diagnosticó al paciente un aspergiloma pulmonar y se le trató con itraconazol (100 mg/día) durante 3 meses. Sin embargo, la cavidad se hizo más grande y de paredes más gruesas (Figura 1c, julio de 2005), y el paciente desarrolló dolor de espalda. Ingresó en nuestro hospital el 25 de julio de 2005 y fue tratado durante 3 meses con un aumento de la dosis de itraconazol (200 mg/día) con adición de micafungina (300 mg/día). La capacidad vital (CV) del paciente de 2,64 L, el porcentaje de CV del 85,7%, el volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1) de 1,09 L y el porcentaje de VEF1 del 50,9% en agosto de 2005 eran inferiores a su CV de 3,01 L, %CV del 95,6%, VEF1 de 1,12 L, %VEF1 del 49,6% en 2003. El paciente no pudo someterse a más pruebas de función pulmonar debido a su insuficiencia respiratoria progresiva.
Tomografía computarizada de tórax a nivel del arco aórtico en 2003, dos años antes del inicio de la disnea, mostró una pequeña cavidad en el lóbulo superior izquierdo debido a un cambio enfisematoso (a). La tomografía computarizada 2 años después de la presentación inicial (abril de 2005) mostró que la cavidad estaba aumentando de tamaño y contenía una bola de hongos (b). La cavidad siguió aumentando de tamaño, desarrollando una pared gruesa e infiltración de las zonas circundantes, con aumento del derrame pulmonar (c: julio de 2005; d: octubre de 2005; e: diciembre de 2005; f: enero de 2006).
La cavidad siguió aumentando de tamaño. Su contenido líquido aumentó y apareció una consolidación a su alrededor (Figura 1d, octubre de 2005). El régimen de medicación del paciente se cambió a voriconazol (400 mg/día), anfotericina B (10 mg/día) y fluconazol (400 mg/día), además de itraconazol (200 mg/día) y antibacterianos. El tratamiento con esta amplia gama de antimicóticos y antibióticos no frenó el crecimiento de la cavidad: su contenido líquido siguió aumentando, y se desarrolló una consolidación invasiva y un derrame pleural (Figura 1e, diciembre de 2005; 1f, enero de 2006). El derrame pleural aumentó y el paciente empezó a producir esputo purulento. Murió en febrero de 2006 por insuficiencia renal progresiva. Las muestras de esputo produjeron un único hongo, que se aisló repetidamente en agar papa-dextrosa en grandes cantidades. Se identificó como P. digitatum y tenía la forma de un organismo diseminado con un color verde grisáceo harinoso que se volvía verde oliva en el cultivo. La abundancia de las esporas elípticas del organismo era mayor en el cultivo de esputo del paciente (Figura 2) que en las colonias de referencia cultivadas . Se confirmó que este hongo era P. digitatum mediante identificación molecular. Las secuencias parciales del gen de la β-tubulina determinadas mediante el uso de los cebadores Bt2a y Bt2b se sometieron a un análisis BLAST en el National Centre for Biotechnology Information.
Las estructuras fructíferas (penicilios) de Penicillium de este paciente tienen un aspecto similar a un cepillo; las esporas de Penicillium digitatum son típicamente elípticas bajo el microscopio.
Encontramos anticuerpos precipitantes específicos de antígeno contra A. flavus y P. digitatum en el suero del paciente (Figura 3a) en abril de 2005.y en la efusión pleural en noviembre de 2005 mediante la prueba de inmunodifusión doble de Ouchterlony con antígenos de A. flavus y P. digitatum (HollisterStier, Spokane, WA, EE.UU.). Confirmamos la presencia de anticuerpos precipitantes específicos de antígeno de P digitatum utilizando antígeno derivado del líquido de cultivo de esputo del paciente o extraído directamente de su esputo (Figura 3b).
Antígeno-Los anticuerpos precipitantes específicos contra Aspergillus flavus y Penicillium digitatum en el suero del paciente (a) se encontraron mediante la prueba de inmunodifusión doble de Ouchterlony con A. flavus y P. digitatum. Confirmamos la presencia de anticuerpos precipitantes específicos contra P. digitatum utilizando antígenos derivados del líquido de cultivo de esputo del paciente o extraídos del hongo en su esputo (b).
Para extraer el antígeno del cultivo de esputo, añadimos 1,5 mL de Glass Beads (Biospec Product, OK, USA) al esputo del paciente y trituramos la mezcla con un Mini-Beadbeater (Biospec Product, OK, USA). A continuación, se incubó con 0,125 mol de NH4CO3 durante una noche a 4°C y se extrajo el antígeno tras liofilizar el filtrado. Se diagnosticó una peniciliosis pulmonar invasiva debida a P. digitatum.