Examen del Líquido Cefalorraquídeo
La pleocitosis del LCR casi siempre está presente en pacientes con meningitis por enterovirus, aunque algunos enterovirus se han aislado de bebés pequeños con evidencia clínica de meningitis pero sin leucocitos en el LCR.1,2 El recuento de células suele ser de 100 a 1000/mm3, aunque también se han notificado recuentos de varios miles; los recuentos de leucocitos en LCR más elevados se han asociado a una mayor probabilidad de aislar el enterovirus causante.364 Al principio de la infección, los neutrófilos pueden dominar el perfil del LCR, aunque esta situación da paso rápidamente a un predominio linfocítico durante las primeras 6 a 48 horas. Sin embargo, en una reciente revisión retrospectiva de 158 casos de meningitis (138 asépticas y 20 bacterianas), el 51% de los 53 pacientes con meningitis aséptica y una duración de los síntomas de más de 24 horas tenían un predominio de neutrófilos en el LCR,365 lo que sugiere que el predominio de neutrófilos en el LCR no es útil como único criterio para distinguir entre meningitis aséptica y bacteriana. Además, en un estudio de 65 lactantes menores de 3 meses con meningitis enteroviral, el 60% no tenía pleocitosis en el LCR.366 Esto también se observó en otro estudio de 60 pacientes, 23 de los cuales no tenían pleocitosis en el LCR367; los que carecían de pleocitosis en el LCR eran más jóvenes, habían experimentado más somnolencia, tenían recuentos de glóbulos blancos periféricos más bajos y tenían un nivel de proteína C reactiva más alto. La elevación de las proteínas del LCR y la disminución de las concentraciones de glucosa del LCR, si están presentes, suelen ser leves, aunque se han notificado grados extremos de ambas. El diagnóstico virológico específico de la meningitis por enterovirus depende del aislamiento del virus del LCR en un cultivo de tejidos,368 aunque la sensibilidad para los serotipos de enterovirus es sólo del 65% al 75%, en gran parte como resultado de la incapacidad de cultivar muchos serotipos de coxsackievirus A, que requieren inoculaciones en ratones lactantes.2 La dificultad para aislar los enterovirus del LCR también puede estar relacionada con los bajos títulos de enterovirus en el LCR (tan bajos como una dosis infectiva mediana de cultivo de tejidos de 10 a 103/mL de LCR) y con que ninguna línea celular es óptima para la detección de todos los miembros del género.5 Además, el tiempo necesario para identificar un enterovirus del LCR utilizando cultivos celulares es demasiado largo para ser de utilidad clínica a la hora de establecer el diagnóstico; el tiempo medio de crecimiento de los enterovirus del LCR es de 3,7 a 8,2 días. En un estudio de cultivos virales en 22.394 muestras de LCR, sólo se recuperó el virus en el 5,7% de las muestras, la mayoría de las cuales (98,4%) eran enterovirus,369 lo que indica que los cultivos virales de LCR son insensibles para el diagnóstico de la meningitis viral. Aunque el aislamiento de un enterovirus no poliomielítico en la garganta o el recto de un paciente con meningitis aséptica sugiere un diagnóstico etiológico, los periodos medios de excreción en esos lugares tras la infección son de 1 semana y varias semanas, respectivamente. Además, durante las epidemias de enterovirus puede producirse una diseminación viral en el 7,5% de los controles sanos.1 Por lo tanto, no se puede descartar la diseminación de una infección anterior. Además, un estudio descubrió que los cultivos virales fuera del LCR no eran útiles para predecir la infección por enterovirus en el SNC, ya que los enterovirus se aislaron con la misma frecuencia de lugares fuera del LCR en los lactantes en los que se cultivaron enterovirus del LCR que en los lactantes hospitalizados con una enfermedad aguda cuyo LCR fue negativo. Las pruebas serológicas de seguimiento agudo y de convalecencia para la cepa específica aislada pueden confirmar el diagnóstico etiológico.1 Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de pacientes con rombencefalitis han demostrado lesiones de alta intensidad en el tronco cerebral, localizadas con mayor frecuencia en el tegmento.5
El diagnóstico rápido de la infección por enterovirus mediante técnicas de inmunoensayo se ha visto obstaculizado por la falta de un antígeno común entre los distintos serotipos y las bajas concentraciones de virus en los fluidos corporales.1,2 Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, como el ensayo de PCR, son las alternativas más prometedoras al cultivo viral para el diagnóstico de la meningitis por enterovirus. Todos los cebadores están dirigidos a regiones altamente conservadas de la región no codificante 5′ del genoma viral y están diseñados para la transcripción inversa combinada con la PCR. La PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR) para enterovirus ha sido probada en entornos clínicos por numerosos investigadores y ha resultado ser más sensible que el cultivo para la detección del enterovirus; la sensibilidad ha oscilado entre el 86% y el 100% y la especificidad entre el 92% y el 100% para el diagnóstico de la meningitis por enterovirus.2,5,370-372 El ensayo Xpert enteroviral para la detección del ARN enteroviral tuvo una sensibilidad del 94,7%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 98,2% para el diagnóstico de la meningitis enteroviral.373 Además, el tiempo para la identificación del enterovirus utilizando la RT-PCR se reduce significativamente (de horas a un día) en comparación con el cultivo celular, lo que puede conducir a una hospitalización más corta del paciente, un menor uso de agentes antimicrobianos para el tratamiento de la presunta meningitis bacteriana y la reducción de la necesidad de pruebas de diagnóstico auxiliares.374 En un estudio realizado en niños con meningitis enteroviral con el uso de pruebas moleculares rápidas para enterovirus (disponibles en un plazo de 3 a 24 horas), la mediana de la duración de la hospitalización y la duración de la terapia antimicrobiana se redujeron a 2 días y 1 día, respectivamente.375 Las pruebas de PCR específicas para enterovirus no detectan el parechovirus humano, por lo que es necesario realizar pruebas de PCR específicas para parechovirus humano para detectar estos agentes como causa de meningitis viral.16 En un estudio, se detectó el parechovirus humano 3 en el LCR mediante PCR376.
Los pacientes con meningitis por paperas casi siempre tienen pleocitosis en el LCR (normalmente <500/mm3), principalmente de células mononucleares (>80% de linfocitos en el 80% al 90% de los pacientes); la pleocitosis puede persistir durante semanas. En algunas series se informa de que las concentraciones de proteínas del LCR son normales en más de la mitad de los pacientes con meningitis por paperas.21 El contenido de glucosa en el LCR es normal en la mayoría de los pacientes, pero puede estar deprimido hasta en el 25% de los casos. La fijación del complemento y la inhibición de la hemaglutinación en muestras de suero son las pruebas serológicas más fiables para el diagnóstico de las paperas. Las pruebas de sueros emparejados agudos y de convalecencia deben demostrar un aumento del título de anticuerpos de las paperas de cuatro veces para el diagnóstico. El virus de la parotiditis puede aislarse de la saliva de prácticamente todos los pacientes con parotiditis y también puede recuperarse en la orina hasta 2 semanas después del inicio de la enfermedad. El virus de la parotiditis puede cultivarse a partir del LCR en un cultivo de tejidos durante al menos 1 semana después del inicio de la enfermedad, pero la sensibilidad de esta técnica es muy variable (del 30% al 50% si se recoge del LCR al principio del curso de la infección del SNC por parotiditis).21 La aplicación de técnicas de diagnóstico molecular como el ensayo de PCR puede hacer que el diagnóstico de las paperas sea más rápido y fiable en el futuro.
Los pacientes con meningitis por VHS-2 también presentan una meningitis linfocítica (<500/mm3) y un contenido de glucosa normal.1 Se ha informado de que las concentraciones de proteínas del LCR son más altas que en los pacientes con meningitis enteroviral.18 El virus se ha cultivado a partir del LCR y de la capa leucocitaria de algunos pacientes. El ensayo de PCR parece prometedor para el diagnóstico de las infecciones del SNC causadas por el VHS. Con la prueba de PCR, el VHS-2 se ha asociado fuertemente con los casos típicos de meningitis de Mollaret (es decir, meningitis linfocítica benigna recurrente) en pacientes sin síntomas ni signos de infección genital.28,29 El ensayo de PCR también se ha utilizado para confirmar la presencia de ADN viral de varicela-zóster en el LCR de pacientes con meningitis por herpes zóster.184