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Discusión

La BSAV estereotáctica es una técnica de gran precisión para la toma de muestras de lesiones mamarias no palpables. Es particularmente ventajosa en la evaluación de lesiones calcificadas (7-10, 16-18). Esta técnica utiliza una sola punción, permaneciendo la sonda del dispositivo dentro de la mama, en el lugar de interés, durante todo el muestreo. Meyer et al. (8) mostraron un 90,8% de microcalcificaciones en las muestras obtenidas mediante dispositivos de aguja automatizados estándar, en comparación con el 95%-100% de microcalcificaciones en las muestras extraídas por el dispositivo asistido por vacío (19, 20). Por consiguiente, en nuestra serie, las microcalcificaciones se identificaron en las radiografías de las muestras del 98,5% de las lesiones. Se identificaron histopatológicamente en todas las lesiones.

La BVA permite frecuentemente la eliminación completa de una lesión mamográfica. En la literatura, el porcentaje de lesiones completamente eliminadas por VABB es variable. Liberman et al. (21) mostraron la eliminación total del 13% de las microcalcificaciones entre 108 procedimientos. Estudios más recientes muestran tasas más elevadas (48%-53%) de extirpación total (6, 12). Esta variabilidad se debe principalmente a los diferentes criterios de selección de los pacientes. Algunos estudios han incluido sólo microcalcificaciones, mientras que otros han incluido masas y distorsiones. En nuestro estudio, la VABB mostró la extirpación completa de las calcificaciones sospechosas en el 43,9% de las lesiones. La extirpación completa de las microcalcificaciones conlleva una disminución del error de muestreo, de la tasa de actualización, de la discordancia imagen-patología y de la tasa de rebiopsias. También disminuye la probabilidad de crecimiento posterior en el seguimiento. Sin embargo, la BABV no puede considerarse un procedimiento terapéutico, incluso en caso de eliminación completa de las microcalcificaciones (22). Liberman et al. (23) informaron de que en las pacientes con extirpación completa de las microcalcificaciones mediante VABB, seguía habiendo cáncer residual en casi el 80% de las pacientes en el momento de la cirugía. En nuestro estudio, entre las 20 pacientes con cáncer cuyas calcificaciones se extirparon completamente, había enfermedad residual en 12 de ellas (60%).

La demostración de la recuperación de las calcificaciones en la radiografía de la muestra es importante para que la biopsia tenga éxito. Sin embargo, a veces no es posible, incluso con múltiples muestreos. Incluso si no vemos calcificaciones en la radiografía de la muestra, pueden detectarse en la evaluación histopatológica, lo que es suficiente para hacer un diagnóstico. Cuando se detectan calcificaciones en la grafía de la muestra, una evaluación separada de los núcleos que contienen calcio puede ayudar al patólogo, que puede evaluar estos núcleos con secciones adicionales (24). En nuestro estudio, queríamos evaluar si había alguna diferencia en cuanto a la información histopatológica entre las muestras con y sin calcificaciones. Encontramos que el diagnóstico histopatológico se realizó únicamente en los botes con microcalcificaciones en sólo 14 lesiones (7,1%). En las 184 lesiones restantes (92,9%), el diagnóstico fue similar para ambos botes. Gümüş et al. (25) demostraron que en el 87% de los pacientes se puede hacer un diagnóstico preciso incluso si no se detectan las microcalcificaciones objetivo. Sin embargo, en nuestro estudio, 10 de estas 14 lesiones eran malignas o atípicas, lo que significa que en el 15,6% de los pacientes (10/63) con lesiones significativas, el diagnóstico fue posible sólo en aquellos especímenes con calcificaciones. Creemos que separar los especímenes con calcificaciones sigue siendo ventajoso para los patólogos.

La obtención de un gran número de especímenes puede no resultar útil para un diagnóstico preciso, pero es esencial un número adecuado de especímenes correctamente orientados (26, 27). En el estudio de Lomoschitz et al. (28), con la biopsia asistida por vacío 11G, el mayor rendimiento diagnóstico se consiguió con 12 muestras por lesión, independientemente del aspecto mamográfico de la misma. Demostraron que incluso con la obtención estandarizada de 20 especímenes por lesión, se sigue subestimando la enfermedad. El número medio de muestras de los 13 estudios que revisaron fue de 12,6. En la literatura, se aconseja mayoritariamente extraer 12-14 especímenes por lesión. En nuestro estudio, la mediana del número de núcleos fue de 8,5, lo que es inferior a la de la literatura. Evaluamos de forma rutinaria la posición de las microcalcificaciones en relación con la aguja en las imágenes posteriores al disparo y comenzamos a tomar muestras desde esa ubicación y obtuvimos la mayor parte del tejido desde la posición relacionada. Empezar la biopsia desde esa posición permite que el tejido más sospechoso se dirija directamente hacia la aguja, y así podemos terminar el procedimiento más rápidamente, sacando un menor número de muestras. También es muy útil cuando la posición de las microcalcificaciones cambia debido a la inyección de material anestésico local. Creemos que este enfoque práctico aumenta la tolerancia del paciente, disminuye las tasas de complicaciones y proporciona un muestreo más preciso. Aunque el número medio de núcleos fue bajo en nuestro estudio, la tasa de falsos negativos fue del 0% y la tasa de escisión total fue de casi el 44%. El procedimiento fue muy bien tolerado por casi todos los pacientes, y nuestra tasa de complicaciones fue muy baja. Incluso en el paciente que tenía un dolor intenso y del que sólo se extrajeron cinco muestras, se recuperó un número adecuado de calcificaciones gracias a este enfoque. En nuestro estudio, un muestreo fue suficiente en el 89,4% de los pacientes. Las que necesitaron 2-3 muestreos fueron en su mayoría las del primer año, cuando empezamos a realizar la biopsia asistida por vacío, un período en el que teníamos menos experiencia.

La BABV estereotáctica parece ser casi tan precisa como la biopsia quirúrgica abierta, pero con menores tasas de complicaciones (29). Los cambios mamográficos tras la biopsia quirúrgica, como la distorsión arquitectónica, la cicatriz del parénquima, las calcificaciones, la necrosis grasa y los defectos asimétricos del tejido glandular, han sido bien descritos y pueden imitar los signos mamográficos de una neoplasia. Sin embargo, los hallazgos radiológicos tras la biopsia asistida por vacío no son bien conocidos. En general, se cree que las biopsias con aguja no dejan cicatrices en la mama. Lamm et al. (30) demostraron que el tracto de la aguja de biopsia era evidente sólo en el 2% de las lesiones para las que se utilizó la biopsia direccional asistida por vacío 11G y en ninguna de las lesiones para las que se utilizó la biopsia direccional asistida por vacío 14G. Por otra parte, Yazıcı et al. (31) informaron de que la formación de cicatrices se detectó en el 4,3% de las lesiones para las que se utilizó la biopsia direccional asistida por vacío 11G (seis cicatrices mínimas, dos moderadas y una marcada en 210 lesiones). Nuestra tasa total de cicatrices (17%) es superior a la de la literatura, probablemente porque utilizamos agujas de 9G y también porque realizamos un examen ecográfico rutinario en los seguimientos anuales. Las cicatrices eran más evidentes en los exámenes ecográficos. En nuestro estudio, detectamos tres cicatrices marcadas que se interpretaron como sospechosas de malignidad. La toma de muestras se realizó dos veces en dos de estas tres lesiones, y puede haber una relación entre el número de muestras y las cicatrices marcadas. Los radiólogos que interpreten las mamografías y/o ecografías de seguimiento de estas pacientes deben ser conscientes de esta posibilidad.

Una actualización histológica tiene importantes consecuencias para el manejo de las pacientes. Cuando se toman muestras de microcalcificaciones, el CDIS es la neoplasia maligna más comúnmente diagnosticada. El diagnóstico de CDIS en la biopsia de núcleo se convierte en enfermedad invasiva en la cirugía en el 15%-36% de las pacientes, mientras que esto se registra sólo en el 10% de las pacientes que se someten a BSAV (10). Nuestra tasa de subestimación del CDIS (2/33, 6,1%) es inferior a la de la literatura. El número de motas de microcalcificación, el tamaño de la agrupación y el grado del CDIS son factores asociados a una mayor probabilidad de actualización. Los grupos que contienen más de 40 motas de calcificación tienen un 48% de probabilidad de invasión en la histología final, en comparación con el 15% de probabilidad de los grupos con <40 motas de calcificación. Los cúmulos que tienen <11 mm de diámetro tienen un 18% de probabilidad de invasión en la histología final en comparación con el 35% de probabilidad para los cúmulos ≥60 mm de diámetro (32). El 13% de las pacientes diagnosticadas inicialmente con CDIS de bajo grado pasarán a enfermedad invasiva en comparación con el 36% de las que tienen CDIS de alto grado (33). El paso a cáncer invasivo es importante porque todas las pacientes con enfermedad invasiva requerirán una biopsia del ganglio linfático centinela, mientras que sólo en el 31% de las pacientes con un diagnóstico final de CDIS se determina su estado ganglionar en el momento de la cirugía mamaria (34). En nuestro estudio, sólo dos lesiones de CDIS se convirtieron en CDI. Curiosamente, una de ellas tenía sólo 9 mm de diámetro e incluía entre 8 y 10 microcalcificaciones, que se extirparon por completo; sin embargo, se trataba de un CDIS de alto grado. El informe patológico final de un CDIS de bajo grado resultó ser un CDIS de alto grado. Esto puede ser importante porque algunos cirujanos prefieren realizar la biopsia del ganglio centinela en las lesiones de CDIS de alto grado.

Se recomendó la escisión quirúrgica para todas las pacientes con el diagnóstico de atipia después de la BABV estereotáctica. Las tasas de subestimación son menores para la BABV que para la biopsia con aguja gruesa (11%-35% frente a 44%-56%, respectivamente) (11). Aunque el aumento de la malignidad es menor en comparación con la biopsia central, sigue siendo posible incluso si se han eliminado todas las calcificaciones mamográficas. En la literatura, la tasa de actualización oscila entre el 0% y el 17% (35). Kohr et al. (36) descubrieron que no había diferencias significativas en las tasas de actualización en función de si las calcificaciones mamográficas determinantes se habían eliminado completamente en la BABV estereotáctica. Sin embargo, descubrieron que la actualización a CDIS o carcinoma invasivo era significativamente menos probable cuando la HAD afectaba a <3 focos que cuando afectaba a ≥3 focos. Villa et al. (35) revisaron los datos de nueve estudios diferentes y concluyeron que en los centros con experiencia, las pacientes sin calcificaciones residuales pueden ser manejadas de forma conservadora con un seguimiento mamográfico a los seis meses y luego con un seguimiento mamográfico anual, con una tasa global de subestimación inferior al 2%. En nuestro estudio, de 16 pacientes con HAD, una pasó a CDIS. Aunque recomendamos la escisión para todas ellas, cinco pacientes con HAD, cuyas calcificaciones fueron totalmente extirpadas, no se sometieron a la escisión quirúrgica porque sus cirujanos no quisieron hacerlo. Durante los 2-3 años de seguimiento, no se detectaron cambios de intervalo en estos pacientes. La FEA está reconocida como un precursor del cáncer de mama, y su tratamiento (escisión quirúrgica o seguimiento intensivo) sigue sin estar claro tras el diagnóstico en la biopsia con aguja gruesa. En algunas series, la tasa de actualización de la FEA llega al 10% (37). Lavoué et al. (38) indican que la presencia de AEF en la biopsia con aguja gruesa, incluso de forma aislada, justifica la escisión de seguimiento. Sin embargo, algunos estudios recientes informan de que las mujeres con FEA sin microcalcificaciones residuales después de la BSAV pueden ser tratadas de forma conservadora. Villa et al. (39) señalan que la BABV 9G se asocia a un porcentaje menor de microcalcificaciones residuales que un dispositivo 11G, pero es seguro el seguimiento de las pacientes con AEF si se eliminan todas las calcificaciones. En nuestro estudio, una de las tres pacientes con atipia plana pura pasó a ser un CDIS de alto grado, y la proporción de mejora entre todas las lesiones atípicas fue del 10,5%, que fue superior a la proporción de mejora del CDIS. Quince de las 19 pacientes que fueron operadas (78,9%) tenían hallazgos de atipia en el informe patológico final. Creemos que la escisión quirúrgica debe realizarse en todas las pacientes con atipia en la biopsia.

Hubo algunas limitaciones en nuestro estudio. Una de ellas fue el bajo número de pacientes. Aunque hay numerosas publicaciones sobre VABB con una gran serie de pacientes, nuestro método de biopsia es ligeramente diferente de la técnica convencional. El número relativamente bajo de pacientes limitó la potencia estadística de nuestro estudio. Otra limitación es la falta de cirugía en algunas lesiones atípicas. Aunque recomendamos la escisión para todas las lesiones atípicas, algunos cirujanos remitentes optaron por el seguimiento de las lesiones que se extirparon por completo, probablemente de acuerdo con los deseos del paciente. Sin embargo, el tratamiento conservador mediante el seguimiento no es estándar para las lesiones atípicas, y todavía podemos encontrar malignidad en estos pacientes en los años siguientes. Otra limitación fue la curva de aprendizaje. Empezamos a realizar la biopsia asistida por vacío con el método convencional y, tras un breve período de tiempo, nos dimos cuenta de que empezar y tomar más muestras de la posición en la que se encontraban realmente las microcalcificaciones nos permitía extraer más muestras representativas en un período de tiempo más corto, sin apenas molestias para la paciente. Sin embargo, no comparamos el número real de muestras ni el tiempo de procedimiento entre ambos métodos.

En conclusión, la VABB es una técnica diagnóstica muy precisa y sin mayores complicaciones. En manos experimentadas puede realizarse de forma rápida y eficaz; además, es muy bien tolerada por los pacientes. La determinación de la posición de la lesión en relación con la aguja en las imágenes posteriores al disparo y la toma de más muestras desde esa posición permiten un procedimiento más rápido y aumentan la tolerancia del paciente sin comprometer la precisión. Los pacientes con un diagnóstico benigno pueden ser seguidos con seguridad sin ninguna intervención quirúrgica, mientras que aquellos con un diagnóstico maligno se benefician de una técnica de diagnóstico menos invasiva que puede acelerar el tratamiento definitivo. Aunque la VABB es más precisa que la biopsia con aguja gruesa y la probabilidad de mejora en la cirugía es baja, los pacientes con un diagnóstico de atipia siguen necesitando someterse a un procedimiento quirúrgico de diagnóstico, incluso si la lesión se extirpa totalmente en la biopsia. Los radiólogos deben ser conscientes de que la VABB puede dejar una cicatriz en el tejido mamario, que raramente puede parecerse a una neoplasia.