Tratamientos no farmacológicos para el TDAH
El El Dr. Adler: ¿Cuál debe ser el papel de los tratamientos no farmacológicos a la hora de combatir el TDAH y los trastornos de ansiedad comórbidos en niños, adolescentes y adultos?
Dr. Barkley: El estudio MTA35 descubrió que los niños con TDAH y ansiedad tenían una de las mejores respuestas al paquete de tratamiento psicosocial -mejor que la atención comunitaria y la aproximación a los resultados del tratamiento basado en la medicación.
Un estudio44 que utiliza el entrenamiento en habilidades sociales sugiere un hallazgo similar: los niños ansiosos respondieron mejor al entrenamiento en habilidades sociales que los niños no ansiosos. Los niños y adolescentes con TDAH y trastornos de ansiedad comórbidos pueden ser el subconjunto de pacientes con TDAH en los que las intervenciones conductuales o psicológicas pueden resultar más eficaces.
Dr. Newcorn: En el estudio MTA19, dos tercios de los niños con TDAH y trastorno de ansiedad comórbido también tenían un trastorno de conducta comórbido; la sólida mejora con la terapia conductual sola fue más evidente en el grupo sin trastorno de conducta. Otros análisis23 del MTA sugieren que el grupo con TDAH y tanto ansiedad como trastorno de conducta obtuvo mejores resultados con la combinación de medicación y terapia conductual. Sin embargo, los niños con TDAH y ansiedad comórbida pero sin trastorno de conducta tuvieron tasas de respuesta similares a la medicación sola y a los tratamientos conductuales solos. Un aspecto interesante de los resultados del MTA es que, aunque el tratamiento psicosocial alivió tanto los síntomas del TDAH como los síntomas internalizantes, el tratamiento se dirigió sólo a los síntomas del TDAH y no a la ansiedad u otros síntomas internalizantes.
Dr. Weiss: Mis colegas y yo22 publicamos recientemente un estudio de 98 adultos seleccionados sólo para el TDAH en un estudio de 5 centros. Los pacientes fueron excluidos del estudio si tenían un trastorno actual de ansiedad o del estado de ánimo que requería tratamiento. Los niveles de síntomas de internalización variaban y la mayoría de los pacientes no cumplían los criterios de diagnóstico de ansiedad, aunque se descubrió que la mitad de los pacientes tenían al menos un trastorno de ansiedad o del estado de ánimo de por vida. Al inicio del estudio, los pacientes fueron asignados al azar para recibir 20 semanas de terapia centrada en el problema y uno de los siguientes: paroxetina, dextroanfetamina, paroxetina más dextroanfetamina o placebo.
Los resultados de nuestro estudio pueden sentar las bases para su replicación en otras investigaciones. Al inicio del estudio, las puntuaciones de la HAM-A estaban por encima de lo normal pero por debajo del rango clínico. Por el contrario, las puntuaciones de la escala CGI-I específicas para la ansiedad y la depresión mostraron que el 100% de los pacientes que tomaron paroxetina sola describieron su estado de ánimo y su ansiedad como muy mejorados (Figura 2), aunque las puntuaciones de Hamilton eran bajas. Los pacientes también describieron una mejoría en áreas que las escalas de Hamilton no miden: disforia, reacciones explosivas, reactividad de la irritabilidad y otros síntomas que no están incluidos en los criterios del DSM-IV, pero que, sin embargo, preocupaban a los pacientes y por ello se calificaron como mejorados en la escala CGI-I.
Respuesta del tratamiento de pacientes adultos con TDAH al estimulante dextroanfetamina o al ISRS paroxetina solos y en combinacióna
Otro hallazgo de ese estudio fue que, aunque el estado de ánimo mejoró con paroxetina sola y el TDAH mejoró con dextroanfetamina sola, no se encontró que la farmacoterapia combinada condujera a una mayor mejora general que la monoterapia. El tratamiento combinado se asoció con más eventos adversos y más eventos adversos psiquiátricos que cualquiera de las dos formas de monoterapia. Además, la terapia psicológica más la medicación fue más eficaz que la terapia psicológica más el placebo.
Los resultados del estudio muestran la necesidad de obtener más información sobre la naturaleza de los síntomas internalizantes de los adultos con TDAH. Los síntomas no se ajustan perfectamente a los criterios del DSM-IV ni a las medidas de las escalas de valoración, y sin embargo estos síntomas causan dificultades que son una fuente de angustia para el paciente y responden al tratamiento.
Dr. Adler: No hay directrices reales para el uso de medicamentos juntos en una población adulta y no hay garantía de que se logre una mayor eficacia en ambos trastornos con las combinaciones de medicamentos. Los resultados pueden variar en función de la dosis y otras consideraciones. La terapia cognitivo-conductual es otro tratamiento eficaz, pero es importante diferenciar la TCC para la ansiedad de la TCC para el TDAH.
El Dr. Spencer: Safren et al.45 examinaron la adición de la TCC en adultos (N = 31) con TDAH que no respondían completamente a la farmacoterapia tradicional. El tipo de TCC utilizado fue para la organización y no para la ansiedad, pero se evaluaron los síntomas de ansiedad y depresión además de la gravedad del TDAH. Al final del estudio, los que recibieron TCC tenían calificaciones significativamente más bajas de los síntomas del TDAH que los que continuaron tomando la farmacoterapia sola (síntomas evaluados por evaluadores independientes, p < .01; puntuación CGI, p < .002; síntomas autoinformados, p < .0001). La respuesta al tratamiento fue del 13% en el grupo de farmacoterapia sola y del 56% en el grupo de TCC más medicación.
El simple contacto humano puede disminuir los síntomas de ansiedad, o tal vez parte de la ansiedad se basa en problemas de organización en pacientes con TDAH. Sería esclarecedor contar con un estudio sobre la terapia dirigida a la ansiedad que utilizara las mejores medidas y metodología posibles para estudiar la ansiedad en sí.
Dr. Newcorn: El tratamiento psicosocial es útil para dirigirse a tipos muy específicos de conductas, centrándose en uno u otro entorno, o incluso en un momento específico del día. Por lo tanto, es posible utilizar las intervenciones psicosociales para diferentes condiciones juntas y también utilizar el tratamiento psicosocial en combinación con la medicación.
Dr. Adler: ¿En qué se diferencian los tratamientos psicosociales en niños y en adultos? Los expertos en la materia difieren sobre si los tratamientos psicosociales deben utilizarse como terapias primarias o como estrategias de aumento.
Dr. Newcorn: Varía más según el individuo que según el grupo de edad. Para algunos niños podríamos utilizar el tratamiento psicosocial como modalidad primaria, sin medicación. Pero para muchos otros niños, la combinación de medicación y tratamiento psicosocial proporciona un efecto mucho más sólido. Lo mismo ocurre probablemente en los adultos, aunque se han realizado menos estudios sistemáticos en ellos. Además, la naturaleza del tratamiento psicosocial será diferente según la edad. En los niños, el tratamiento conductual suele estar dirigido a mejorar las capacidades de autorregulación mediante enfoques de gestión de la conducta de los padres. La terapia cognitivo-conductual, aunque está menos establecida para el TDAH, sería presumiblemente más adecuada para los adolescentes y los adultos y, por lo general, se dirigiría a diferentes dominios de la función: la persistencia y la finalización de la tarea en lugar de la regulación conductual.
Dr. Adler: Si se está considerando la TCC en la vía de decisión del tratamiento, se debe considerar la disponibilidad y la calidad del terapeuta de TCC.
Dr. Weiss: En el mundo real, un problema con la TCC es que algunos terapeutas están bien calificados y son eficaces mientras que otros no lo son. El éxito puede depender del acceso a un terapeuta cualificado. La terapia cognitivo-conductual también puede suponer un problema de costes para los pacientes. La aceptación del paciente de la modalidad de tratamiento es fundamental para su éxito. Los tratamientos psicológicos para los trastornos de ansiedad pueden ser muy eficaces en aquellos interesados y capaces de utilizarlos y menos eficaces para la población en su conjunto.
Una diferencia importante entre los niños con TDAH y los adultos con TDAH es que los niños tienen menos perspicacia. Los niños no siempre ven la necesidad de un tratamiento psicológico, y los chicos jóvenes con TDAH y ansiedad comórbida pueden ser particularmente evasivos de la terapia hablada, especialmente en grupos. Sabemos muy poco sobre cómo la mejora de los síntomas del TDAH puede mejorar el acceso y la respuesta al tratamiento psicológico, pero los niños disruptivos pueden tener más dificultades para cumplir y utilizar la psicoterapia. Hemos descubierto que nuestro grupo de TCC para la ansiedad («Domando a los dragones de la preocupación») es más eficaz para los niños con ansiedad comórbida y TDAH si el TDAH está adecuadamente controlado.
Cuando los síntomas del TDAH en los adultos se abordan por primera vez, estos adultos todavía deben ponerse al día en el desarrollo de habilidades de toda una vida, y la terapia psicosocial ofrece esa oportunidad.4 Cuando los adultos están en remisión del TDAH, todavía necesitan aprender habilidades de organización y funcionamiento ejecutivo. La experiencia en nuestra clínica es muy parecida a la descrita en el estudio de Safren: la mayoría de nuestros pacientes adultos están interesados en seguir mejorando cuando son tratados con TCC además de con medicación. Esto contrasta con los niños que no tienen ni la motivación para el tratamiento psicológico ni la necesidad. A los niños que no presentan síntomas se les proporciona instrucción continua en habilidades de función ejecutiva en la escuela. Los adultos no podían utilizar esta instrucción cuando eran sintomáticos de niños, y ahora que están libres de síntomas siguen necesitando aprender a organizar, elaborar estrategias, priorizar y planificar.
Dr. Adler: El tipo de intervención psicosocial que se utiliza para los pacientes con TDAH y trastornos de ansiedad comórbidos puede ser algo diferente del tipo de intervención para los pacientes con TDAH solo. Es necesario establecer mejor los diferentes tipos de terapias.
Dr. Barkley: Los trastornos de ansiedad en los niños a menudo son pasados por alto por los padres. Si un niño es evaluado clínicamente para el TDAH a través de entrevistas con los padres solamente, los trastornos de ansiedad pueden pasar desapercibidos y no ser tratados. Los clínicos deberían entrevistar personalmente a los pacientes juveniles.
Dr. Spencer: El simple hecho de ser consciente de la posibilidad de que se produzcan trastornos de ansiedad comórbidos con el TDAH es beneficioso para la detección y el diagnóstico. La sabiduría prevaleciente en el pasado enseñaba que el TDAH era un trastorno externalizado y la ansiedad era un trastorno internalizado; por lo tanto, tener uno protegía contra el desarrollo del otro. El descubrimiento4 de que estos trastornos ocurren más comúnmente juntos que solos fue en contra de la tradición clínica. Además, muchas personas no se sienten ansiosas en presencia de los médicos; los pacientes que buscan ayuda se calman en un entorno clínico tranquilizador. Por lo tanto, las preguntas sobre los posibles síntomas de ansiedad deberían formar parte de la revisión general y no sólo cuando se revisa a los pacientes que se quejan inicialmente de ansiedad.
Dr. Weiss: esta área temática necesita más exploración en la investigación.
Dr. Adler: Quiero dar las gracias al profesorado. Esta amplia discusión ha abarcado un amplio tema y ha puesto de manifiesto la importancia de comprender los trastornos de ansiedad comórbidos con el TDAH, la frecuencia con la que se producen, su influencia en la farmacoterapia, cómo afectan las farmacoterapias a estos síntomas y trastornos, y el papel de las terapias no farmacológicas en estos trastornos.
Nombres de los medicamentos: atomoxetina (Strattera), buspirona (BuSpar y otros), dextroanfetamina (Dexedrine, Dextrostat y otros), fluoxetina (Prozac y otros), metilfenidato (Ritalin, Metadate y otros), paroxetina (Paxil, Pexeva y otros).
Divulgación del uso fuera de etiqueta: El presidente ha determinado que, según su conocimiento, la atomoxetina no está aprobada por la U.S. Food and Drug Administration para el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y la depresión o la ansiedad; la buspirona no está aprobada para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes; la fluoxetina no está aprobada para el tratamiento del TDAH y la depresión o la ansiedad en niños; la fluvoxamina y el metilfenidato no están aprobados para el tratamiento del TDAH y la ansiedad en niños; y la paroxetina no está aprobada para el tratamiento del TDAH.
Divulgación del profesorado: En el espíritu de la divulgación completa y en cumplimiento de todas las Áreas y Políticas Esenciales del ACCME, se pidió al profesorado de este artículo de CME que completara una declaración sobre todas las relaciones financieras relevantes entre ellos mismos o su cónyuge/pareja y cualquier interés comercial (es decir, una entidad propietaria que produzca bienes o servicios sanitarios) ocurridos en los 12 meses anteriores a la participación en esta actividad. El Instituto CME ha resuelto cualquier conflicto de intereses que se haya identificado. Las divulgaciones son las siguientes: Dr. Adler es consultor de Abbott, Cephalon, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer y Shire; ha recibido subvenciones/investigaciones de Abbott, Bristol-Myers Squibb, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Merck, National Institute on Drug Abuse, Neurosearch, Novartis, Pfizer y Shire; y es miembro de las juntas de oradores/asesores de Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer y Shire. Dr. Barkley es consultor de Eli Lilly, Shire, McNeil y Janssen-Ortho; ha recibido subvenciones e investigación del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) y de Eli Lilly; ha recibido honorarios del Distrito Escolar IV de Houston, del Instituto Nacional para las Dificultades de Aprendizaje, de Berkshire Farms, del Distrito Escolar de Oakland-Michigan, de la Sociedad Española de Neurología Infantil, de los Institutos Educativos de Nueva Inglaterra, de la Universidad Médica Upstate de SUNY, de la Fundación Rusa para los Niños con TDAH, de la Universidad Médica de Carolina del Sur, de la Asociación Noruega DAMP, del Real Colegio de Medicina de Londres, de la Asociación DAMP de Dinamarca, Asociación de Padres de TDAH de Suffolk-Inglaterra, Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón, Asociación Nacional de Psicología Escolar, Centros Educativos de Aspen, Asociación de Psicología Escolar de Maryland, Hospital de la Ciudad de Quebec, Asociación de Psicología Escolar de Manitoba, Consejo de Trastornos Emocionales y de Conducta de Carolina del Sur, Facultad de Medicina de la Universidad de Temple, Asociación de Padres ALENHI-España, Fundación Activa-España; y es miembro de la junta de conferenciantes/asesores de Eli Lilly. El Dr. Newcorn es consultor, miembro de los consejos de oradores/asesores y ha recibido honorarios de Eli Lilly, McNeil, Novartis, Shire, Cephalon, Cortex y Pfizer, y ha recibido subvenciones/investigaciones de Eli Lilly, McNeil, Shire y Novartis. El Dr. Spencer recibe ayudas a la investigación de Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, Novartis y el NIMH; es miembro de las oficinas de conferenciantes de GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Novartis, Wyeth, Shire y McNeil; y forma parte del consejo asesor de Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil y Novartis. El Dr. Weiss es consultor de Novartis, Eli Lilly, Shire y Janssen; y ha recibido subvenciones/apoyo a la investigación de Purdue, Circa Dia, Eli Lilly, Shire y Janssen; y ha recibido honorarios y es miembro de los consejos de oradores/asesores de Purdue, Novartis, Eli Lilly, Shire y Janssen.