Discusión
Numerosas hierbas medicinales tienen efectos en el sistema nervioso central y tienen el potencial de afectar negativamente a los pacientes con epilepsia . Se ha informado de la aparición de nuevas convulsiones en pacientes que toman CAM cuando no se ha encontrado ninguna otra causa . Presentamos un caso de estado epiléptico asociado a la ingestión de aceite de borraja. El aceite de borraja (B. officinalis) se ha utilizado para el tratamiento de la depresión, la inflamación, la fiebre y la tos, aunque estos usos no se han probado empíricamente. El GLA, un ácido graso poliinsaturado, es el ingrediente del aceite de semilla de borraja que se considera responsable de sus efectos beneficiosos para la salud, concretamente antiinflamatorios. Los productos de aceite de borraja suelen contener entre un 20 y un 27% de GLA.
El aceite de semillas de borraja es una fuente importante de ácido gamma-linolénico, C18:3(n-6), que se convierte en ácido dihomo-gamma-linolénico (DGLA), un precursor de una variedad de prostaglandinas de la serie 1 y de leucotrienos de la serie 3. Se cree que el GLA ejerce su efecto terapéutico en las afecciones reumatológicas y dermatológicas al inhibir la síntesis de leucotrienos, lo que produce efectos antiinflamatorios y antitrombóticos. Se ha estimado que el aceite de semillas de borraja contiene las cantidades más altas de GLA: un 23% en comparación con el aceite de semillas de grosella negra o el aceite de onagra, que también son fuentes de suplementos herbales bien conocidas de GLA . El aceite de semillas de borraja también contiene altas concentraciones (hasta un 35-38%) de LA, otro ácido graso omega-6, y un precursor del GLA en el metabolismo normal de los ácidos grasos. Dos supuestos metabolitos menores tóxicos del LA, el leucotoxindiol (LTX) y el isoleucotoxindiol (iLTX), pueden ser el resultado de la actividad de la epóxidohidrolasa sobre el LA . En el metabolismo normal de los ácidos grasos, el LA se convierte en GLA por medio de una Δ6-desaturasa en el paso que limita el metabolismo de los ácidos grasos esenciales. A continuación, el GLA se convierte en DGLA y luego en ácido araquidónico (AA). En un estudio de dosis única del metabolismo del LA radiomarcada en sujetos sanos, el porcentaje de LA recuperado como AA fue muy bajo (0,05% de la dosis radiomarcada).
En nuestra revisión bibliográfica de los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) relacionados con el GLA o el LA, sólo encontramos dos informes que describen un total de cinco casos de supuestas convulsiones inducidas por el GLA. Tres pacientes con esquizofrenia desarrollaron epilepsia del lóbulo temporal confirmada por EEG después de iniciar el tratamiento con aceite de onagra. Todos los pacientes mejoraron tras la retirada del aceite de onagra y la instauración del tratamiento con carbamazepina . Se describieron convulsiones tónico-clónicas generalizadas en otros dos pacientes esquizofrénicos tras iniciar el tratamiento con aceite de onagra . Sin embargo, un estudio reciente ha puesto en duda estas dos series de casos anteriores. Hay que señalar que en los cinco casos se utilizó aceite de onagra en lugar de aceite de borraja, que fue el que utilizó nuestro paciente. El aceite de borraja puede tener el potencial de reducir el umbral de las convulsiones, aunque algunos estudios informan de los efectos antiepilépticos de los ácidos grasos GLA y LA . Las investigaciones a este respecto son contradictorias, por lo que no se pueden extraer conclusiones seguras. Es mejor que los pacientes con epilepsia eviten estos preparados herbales, al menos hasta que se aclare esta cuestión.
En una revisión de la toxicidad del LA, los dos metabolitos monoepóxidos (LTX diol e iLTXdiol) resultantes de la acción de la epóxidohidrolasa en lugar de la Δ6-saturasa, mostraron efectos citotóxicos significativos en una serie de sistemas de prueba in vitro e in vivo. Los mecanismos citotóxicos incluyeron: reducción del consumo de oxígeno mitocondrial y pérdida del potencial de la membrana celular. Los efectos en los órganos incluyeron la relajación del músculo liso (estómago porcino), la lesión pulmonar similar al SDRA (ratas) y la depresión de la función cardíaca (perros). Además, los ácidos grasos poliinsaturados pueden ser oxidados en las células y los tejidos a aldehídos oxigenados α,β-insaturados. Estas supuestas toxinas han sido implicadas en una serie de condiciones patológicas como la inflamación crónica, la neurodegeneración y el cáncer. Su papel en las convulsiones no está claro.
El análisis de una muestra de sangre obtenida al ingreso de nuestro paciente demostró una concentración elevada de GLA (1.165 μmol/L) pero un nivel bajo de LA (871 μmol/L). Los rangos de referencia (>18 años de edad) para los análisis de ácidos grasos esenciales dan un rango de 16-150 μmol/L para el GLA y de 2.270-3.850 μmol/L para el ácido linoleico. (Información proporcionada por cortesía de Mayo Medical Laboratories, Rochester, MN, EE.UU.).
En un estudio de los niveles de ácidos grasos esenciales en controles normales (n = 31), pacientes con asma/rinitis alérgica (n = 35) y pacientes con dermatitis atópica (n = 35), los niveles de control de LA fueron de 2.902,65 ± 742,25 μmol/L y los niveles de control de GLA fueron de 22,07 ± 15,65 μmol/L . En otro estudio sobre la farmacocinética del ácido gamma-linolénico en voluntarios sanos tras la ingestión de aceite de onagra se encontraron niveles de LA y GLA de 327,3 ± 155,2 μg/ml (1167,0 ± 553,4 μmol/L) y 11,4 ± 9,7 μg/ml (40,9 ± 34,8 μmol/L), respectivamente . Por el contrario, en nuestra paciente, las concentraciones no ajustadas a los lípidos de LA y GLA fueron de 244 μg/ml (871 μmol/L) y 324 μg/ml (1.163 μmol/L).
Las razones para la no detección en el LCR en nuestro paciente pueden incluir limitaciones metodológicas, la reducción de las concentraciones de GLA y LA debido a un retraso en la punción lumbar (que se produjo 2 días después de la muestra de sangre que se analizó para GLA y LA) y la posibilidad de que un metabolito tóxico no medido de GLA o LA (como un aldehído o diol oxigenado α,β-insaturado) estuviera presente en el LCR en mayor cantidad en comparación con GLA o LA. El GLA y el LA, junto con una serie de otros ácidos grasos libres poliinsaturados (palmítico, oleico, mirístico) están presentes en el LCR normal: un estudio sobre lesiones cerebrales traumáticas y controles sanos encontró una concentración media de LA en el líquido cefalorraquídeo de 356 μmol/L (rango de error no proporcionado) en los controles . La presencia de niveles detectables de ácidos grasos libres poliinsaturados en el LCR en individuos sanos sugiere un fallo metodológico como la explicación más probable para las concentraciones indetectables de GLA y LA en esa matriz en nuestro paciente.
La ingesta de aceite de semillas de borraja probablemente explica el alto nivel de GLA en sangre detectado en nuestro paciente. En el metabolismo normal de los ácidos grasos, el LA de la dieta se convierte en GLA por medio de la Δ6-saturasa. El GLA exógeno, procedente de la ingesta de aceite de semillas de borraja, por ejemplo, evitaría este paso limitante y podría dar lugar al nivel tan elevado de GLA (en relación con el LA) encontrado en nuestra paciente. La concentración de LA en nuestra paciente fue inferior a las concentraciones de LA encontradas en sujetos de control durante un ensayo de tratamiento de dermatitis atópica-GLA y en un estudio farmacocinético del metabolismo de GLA . Otras explicaciones para los altos niveles de GLA y los bajos niveles de LA encontrados en nuestra paciente podrían ser exclusivos del producto que ingirió. Desgraciadamente, el preparado de hierbas que empezó nuestra paciente nunca se recuperó y, por tanto, no se pudo realizar un análisis del contenido de GLA y LA. Un error de composición o de formulación podría haber dado lugar a la administración de dosis excesivas de GLA. El alto nivel de GLA encontrado en nuestra paciente, la proximidad de su consumo de aceite de semillas de borraja 1 semana antes de que se produjeran las convulsiones, y las limitadas series de casos que describen convulsiones del lóbulo temporal que se desarrollan tras la administración de GLA reportadas en la literatura, sugieren que el consumo de aceite de semillas de borraja estuvo asociado con la enfermedad de nuestra paciente, ya sea causando directamente o desenmascarando un trastorno convulsivo no diagnosticado. Es igualmente posible que alguna toxina aún no identificada en B. officinalis pudiera ser responsable del desarrollo de convulsiones, ya sea después de la ingestión excesiva de aceite de borraja, o tal vez en un subconjunto de los que lo utilizan terapéuticamente.
Intentamos obtener de su marido una lista completa de los suplementos tomados por la paciente. Al despertar del coma inducido por el pentobarbital, fue difícil que la paciente proporcionara información adicional debido al deterioro de la memoria a corto plazo. Dos de sus suplementos, la coenzima Q10 y la L-carnitina, se han asociado raramente con convulsiones, pero no de la variedad del lóbulo temporal. Es posible que algún suplemento no declarado haya contribuido a su enfermedad, ya sea directamente o a través de la interacción con el aceite de borraja.
Las extensas investigaciones clínicas en nuestra paciente no lograron identificar una causa infecciosa o toxicológica alternativa de sus convulsiones. En todo caso, nuestro caso sirve para resaltar las incertidumbres que rodean el uso de hierbas y CAM y los desafíos clínicos y analíticos a los que se enfrenta el toxicólogo médico al abordar un posible caso de envenenamiento botánico o herbal.