Una mujer de 56 años con enfermedad renal crónica en estadio 3 por glomerulopatía diabética y glomeruloesclerosis segmentaria focal acudió a nuestro servicio de urgencias tras un día de dolor epigástrico asociado a náuseas, vómitos y diarrea. Negó melena pero refirió un único episodio de sangre roja brillante por el recto. En la exploración, su abdomen no presentaba distensión con ruidos intestinales activos, pero había sensibilidad en el epigastrio y en el cuadrante superior izquierdo. Los exámenes de laboratorio iniciales detectaron una leve hipercalemia (5,8 mmol/L). Fue tratada con poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalate, sanofi-aventis, Bridgemater, NJ), 15 g por vía oral; morfina, 4 mg por vía intravenosa (IV); y prometazina, 12,5 mg IV, antes de someterse a una tomografía computarizada con contraste oral e IV que mostró una inflamación focal en el colon transverso (Fig. 1A). Posteriormente fue hospitalizada.
A, En la tomografía computarizada del abdomen, con contraste intravenoso y oral, una región focal (punta de flecha) del intestino grueso en el colon transverso proximal, cerca de la flexión hepática, demuestra un engrosamiento circunferencial de la pared y un encallamiento pericolónico. Esta región de inflamación se extiende aproximadamente 7,5 cm. B, Fragmentos de mucosa colónica con criptas miniaturizadas (en el centro inferior se observan algunas criptas de tamaño normal para comparar) con fuga de glóbulos rojos y fibrina en la lámina propia circundante. Un recuadro rodea los cristales angulados y basófilos, aspecto típico del Kayexalate en los cortes histológicos, ×100.
Después de la consulta de gastroenterología, se sometió a una endoscopia, que descubrió una gastritis, y a una colonoscopia, durante la cual se sometió a biopsia una gran masa sésil en el colon transverso medio. El examen microscópico de la muestra reveló una miniaturización de las criptas con fuga de glóbulos rojos y fibrina en la lámina propia asociada a cristales poligonales basófilos (Fig. 1B), hallazgos consistentes con una lesión colónica inducida por Kayexalate. Se le inició un inhibidor de la bomba de protones, que alivió sus molestias epigástricas; en el seguimiento ambulatorio 2 semanas después, no informó de dolor abdominal, náuseas, diarrea, melena o hematoquecia.
El kayexalato, una resina de intercambio catiónico, se ha utilizado por vía oral o como enema en el tratamiento de la hiperpotasemia durante más de 30 años. El poliestireno sulfato de sodio suele mezclarse con sorbitol, un catártico, para evitar el estreñimiento y la impactación fecal. La necrosis colónica es una complicación poco frecuente del tratamiento con Kayexalate, descrita por primera vez en 1987 en una serie de 5 pacientes urémicos. Los informes posteriores se han centrado en pacientes posquirúrgicos, ya que la disminución de la motilidad colónica debida al íleo postoperatorio y/o al uso de opiáceos puede aumentar la duración del contacto del fármaco con la mucosa intestinal . Se han diagnosticado casos desde horas hasta varios días después de la administración del fármaco y en un rango de dosis. Los pacientes suelen referir dolor abdominal, náuseas, diarrea y/o hematoquecia. Nuestra paciente tuvo quejas similares, pero éstas precedieron a su exposición al Kayexalate y probablemente se debieron a una gastritis. No tenía cirugías recientes pero, en particular, se le administró morfina intravenosa junto con el Kayexalate. La evidencia histológica de cristales angulados de poliestireno sulfato de sodio en áreas de erosiones de la mucosa, ulceración o necrosis franca sugiere el diagnóstico, que sólo puede hacerse mediante biopsia.
Con el aumento de las tasas de prevalencia de la enfermedad renal crónica y terminal, los clínicos pueden esperar ver un aumento concomitante de los eventos hipercalémicos. Por lo tanto, es crucial la vigilancia incluso de un efecto secundario poco frecuente como la necrosis colónica inducida por Kayexalate, que en una serie se produjo en el 1,8% de los pacientes (2/117) expuestos a Kayexalate en la semana siguiente a la cirugía. Evitar el uso de este medicamento en el periodo postoperatorio y en pacientes con trastornos de la motilidad gastrointestinal (ya sea idiopática o inducida por la medicación) debería disminuir el riesgo de necrosis colónica. Dado que el sorbitol hipertónico puede dañar directamente la mucosa intestinal, las preparaciones de Kayexalate que utilizan otro catártico pueden ser menos tóxicas. Tal vez lo más importante es que esta resina de intercambio sólo debe utilizarse en episodios de hiperpotasemia grave y potencialmente mortal, ya que existen otras vías disponibles para reducir el potasio sérico (p. ej., diuréticos, β-agonistas, insulina) y las elevaciones leves del potasio sérico sin cambios en el electrocardiograma pueden no ser clínicamente significativas. En retrospectiva, nuestra paciente, que nunca había tenido niveles de potasio superiores a 5,0 mmol/L, cuyo bicarbonato era bajo como reflejo de las pérdidas gastrointestinales por la diarrea, cuyo electrocardiograma no presentaba ninguna anomalía y cuyo potasio, 7 horas después de los análisis iniciales, había bajado a 4,7 mmol/L, no necesitaba recibir tratamiento con Kayexalate. Su leve hiperpotasemia, que no ponía en peligro su vida, se resolvió gracias a que los líquidos intravenosos corrigieron una leve acidosis metabólica.