DISCUSIÓN
La hiperamonemia se refiere a un aumento del nivel de amoníaco en la sangre. El amoníaco es un componente normal de todos los fluidos corporales, y el cuerpo excreta el exceso de amoníaco en forma de urea tras su síntesis en el hígado por las enzimas comúnmente conocidas como enzimas del ciclo de la urea. En los seres humanos, el amoníaco se genera mediante la hidrólisis bacteriana de la urea y otros compuestos nitrogenados en el intestino, el ciclo de los nucleótidos de purina y la transaminación de aminoácidos en el músculo esquelético y otros procesos metabólicos en los riñones y el hígado. Si el amoníaco se acumula en la sangre, puede atravesar la barrera hematoencefálica y dar lugar a los trastornos neurológicos asociados a la hiperamonemia (1).
Las causas principales de la hiperamonemia incluyen las enzimopatías congénitas del ciclo de la urea, como las deficiencias de ornitina transcarbamoilasa y argininosuccinato liasa. Estos trastornos pueden dar lugar a diversos grados de hiperamonemia dependiendo de la enzima afectada y de si la deficiencia genética es heterocigota u homocigota. La hiperamonemia secundaria se produce comúnmente en presencia de trastornos hepáticos que conducen a la encefalopatía portosistémica, pero puede ocurrir en ausencia de disfunción hepática en trastornos como el síndrome de Reye, la ureterosigmoidostomía y la infección en una vejiga neurógena. La toxicidad farmacológica como resultado de la alteración de las vías mitocondriales por fármacos como el cianuro, la carbamazepina, el ácido valproico, el hierro y los citotóxicos también puede causar hiperamonemia secundaria, y se cree que éste es el principal mecanismo por el que puede producirse una hiperamonemia no hepática o no cirrótica en personas expuestas a estos fármacos (2, 4-9).
Los agentes quimioterapéuticos comunes que se han implicado en el síndrome de hiperamonemia no hepática/no cirrótica incluyen la citarabina, la vincristina, la amsacrina, el etopósido, la L-asparaginasa, la ciclofosfamida y el 5-fluorouracilo en diversas combinaciones. Por otra parte, también se sabe que la hiperamonemia es una complicación poco frecuente de las enfermedades malignas con y sin quimioterapia (4). Se ha notificado como complicación de leucemias agudas, mieloma múltiple y tumores de órganos sólidos. Recientemente, los regímenes quimioterapéuticos para el cáncer de páncreas, como el FOLFIRINOX, también se han visto implicados. El desarrollo de shunts esplenorrenales puede manifestarse también con hiperamonemia (10).
La hiperamonemia no cirrótica como causa de alteración del estado mental sigue siendo un diagnóstico de exclusión. En nuestro paciente, el elevado nivel de amoníaco en sangre y la rápida resolución de los síntomas junto con la reducción de su nivel de amoníaco en sangre nos hizo sospechar que la hiperamonemia podría haber explicado su presentación. Su presentación clínica y el curso clínico posterior fueron similares a los de los pacientes descritos en informes de casos anteriores de hiperamonemia no cirrótica/no hepática (2-8).
La causa exacta de la hiperamonemia en nuestro paciente no era segura. Tenía una neoplasia pancreática no resecable, y había una historia remota de administración de 5-fluorouracilo como parte de su tratamiento (5). El 5-fluorouracilo es uno de los agentes quimioterapéuticos que han sido implicados como causa de hiperamonemia no hepática/no cirrótica (6, 11). Tampoco podemos excluir completamente cualquier infección menor o subclínica en los días previos a su presentación. Se ha informado de que las infecciones menores, como la faringitis, conducen a un estado ligeramente más catabólico y desencadenan hiperamonemia, especialmente en personas con deficiencias parciales de las enzimas del ciclo de la urea (1). Los planes para el estudio posterior incluyen una evaluación de la deficiencia de enzimas del ciclo de la urea en vista de los informes de deficiencias parciales que se hacen clínicamente evidentes en personas de mediana edad (1).
El síndrome de hiperamonemia no cirrótica o no hepática también se ha descrito en asociación con la cirugía de bypass gástrico. Un informe de Fenves et al (3) describió el caso de 5 mujeres que entraron en coma y murieron a pesar del tratamiento con lactulosa, antibióticos, repleción nutricional y cuidados de apoyo.
El diagnóstico de la hiperamonemia puede ser difícil y requiere un alto índice de sospecha. Sin embargo, debe considerarse cuando no es evidente una causa clara de alteración del estado mental tras las investigaciones básicas. Como paso inicial, es aconsejable excluir la hipo o hiperglucemia, la azotemia, la insuficiencia hepática, el desequilibrio electrolítico, la sepsis, las patologías estructurales y vasculares como el ictus y la afectación del sistema nervioso central por cánceres. A partir de ahí, la evaluación puede ampliarse para considerar etiologías menos comunes.