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INFORME DE CASO

Un hombre de 39 años fue sometido a una cirugía urgente de bypass coronario de tres vasos por un infarto agudo de miocardio. En el postoperatorio de los tres meses siguientes, el paciente desarrolló una insuficiencia cardíaca congestiva progresiva con disnea, edema importante de las extremidades inferiores, derrame pleural derecho persistente e hipotensión. Se le colocó un tubo pleural derecho y se le trató con diuréticos intravenosos. Un estudio de viabilidad con talio retardado mostró una cicatriz miocárdica apical pero una captación isotópica normal en todas las demás regiones. Un ventriculograma de piscina de sangre con tecnecio mostró una fracción de eyección del 62%. Se registró un ECG que mostraba ritmo sinusal con anomalías no específicas del ST-T. El cateterismo cardíaco mostró una coronariopatía nativa grave de tres vasos con injertos de vena safena permeables en las arterias descendente anterior izquierda, circunfleja izquierda y coronaria derecha. La presión de la aurícula derecha era de 28 mm Hg con un descenso prominente. La presión ventricular derecha era de 42/18 mm Hg con una presión diastólica ventricular derecha posterior a la onda A de 30 mm Hg. La presión arterial pulmonar era de 42/30 mm Hg, la presión de cuña capilar pulmonar era de 29 mm Hg y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo era de 30 mm Hg. El índice cardíaco medido por termodilución era de 1,7 l/min/m2. Se consideró que la hemodinámica del paciente era compatible con una pericarditis constrictiva y se le practicó una pericardiectomía subtotal a través de una esternotomía mediana. Intraoperatoriamente, se observó un severo engrosamiento y fibrosis del pericardio visceral y parietal con una pequeña capa posterior de líquido seroso que separaba ambas superficies.

En el postoperatorio, el paciente presentaba hipotensión, era inotropo dependiente y requería un balón de contrapulsación intraaórtico. La figura 11 muestra un ECG registrado en ese momento. Un ecocardiograma mostró una hipocinesia global grave del ventrículo izquierdo sin anomalías regionales del movimiento de la pared y una fracción de eyección ventricular izquierda estimada del 20-25%. A pesar del patrón de infarto anterior agudo en el ECG, la evaluación seriada de la creatina quinasa y la troponina I permaneció normal. El estado clínico del paciente mejoró en el transcurso de dos semanas con el tratamiento médico y se le retiró con éxito el apoyo inotrópico. La repetición del ecocardiograma mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada en un 60%, sin anomalías regionales del movimiento de la pared. El ECG del paciente volvió a su aspecto inicial (fig. 22). El paciente fue dado de alta a su domicilio y dos años después de su pericardiectomía permanecía sin síntomas.