¿Cree que la preparación mecánica del intestino (PIM) es imprescindible para la cirugía ginecológica?
Piénselo de nuevo.
Aunque la PAM ha existido desde la década de 1930, un creciente cuerpo de datos sugiere que, con raras excepciones, los ginecólogos pueden eliminar el uso rutinario de la PAM preoperatoria de su práctica.
En este artículo, discutimos la evidencia que rodea a la MBP para que pueda evaluar los beneficios y riesgos que supone para sus pacientes quirúrgicas.
Supuestos no probados están detrás de la MBP
Durante la mayor parte del siglo pasado, la MBP se ha utilizado antes de la cirugía abdominal,
incluyendo la cirugía ginecológica. Los clínicos hicieron la suposición racional de que, al disminuir la carga fecal dentro del colon, podrían reducir el riesgo de ciertas complicaciones quirúrgicas, especialmente durante una época en la que no había antibióticos disponibles para tratar la morbilidad infecciosa grave. En los tiempos modernos, la práctica ha continuado cuando se planea una cirugía abdominal mayor. ¿Por qué? Porque los cirujanos creen que reducirá el riesgo de infección de la herida, las fugas anastomóticas y el derrame intestinal en caso de lesión, y que aumentará la facilidad de la manipulación intestinal.1
Un conjunto creciente de publicaciones desafía estas suposiciones y sugiere que la PBC no se asocia con estos beneficios, e incluso puede aumentar la incidencia de algunas de estas complicaciones. Además, la inducción de una diarrea profusa y acuosa para evacuar el colon antes de la cirugía se ha asociado a un grave desequilibrio electrolítico, a una insuficiencia renal y a una difícil gestión de los líquidos intraoperatorios.
Estos riesgos hacen que sea imprescindible una evaluación exhaustiva de los efectos de la PPM para guiar una práctica óptima.
- La preparación mecánica del intestino tiene muchos efectos secundarios, que van desde los leves (molestias) hasta los graves (insuficiencia renal).
- Los riesgos de infección del sitio quirúrgico y de fuga anastomótica no son menores con la MBP, en comparación con la ausencia de preparación, en pacientes que se someten a una cirugía de colon electiva.
- La MBP no reduce el riesgo de contaminación intraoperatoria del campo quirúrgico.
- En lesiones no planificadas del colon no preparadas (por ejemplo, en casos de traumatismo), la anastomosis primaria es el modo de reparación recomendado en lugar de la colostomía de derivación.
- La MBP no facilita la manipulación del intestino en laparoscopia, en comparación con la ausencia de preparación.
- El único valor demostrado de la MBP es mejorar la visibilidad durante la colonoscopia intraoperatoria.
- Los ginecólogos pueden eliminar el uso rutinario de la MBP de su práctica quirúrgica.
Definición de MBP
La MBP es el proceso químico o físico de eliminación de la materia fecal del tracto intestinal. Hay una variedad de métodos, incluyendo la ingestión de una preparación oral y enemas y supositorios. Históricamente, la MBP incluía laxantes estimulantes, como el extracto de sen y el aceite de ricino, y soluciones hiperosmóticas, como el manitol y la lactulosa.
La MBP está claramente separada de la preparación intestinal con antibióticos y de los antibióticos profilácticos preoperatorios, que quedan fuera del alcance de este artículo.
Las formas más comunes de MBP prescritas hoy en día son las soluciones electrolíticas equilibradas, incluyendo el polietilenglicol, y los laxantes salinos, como el citrato de magnesio y el fosfato de sodio.2
Algunos investigadores han intentado determinar qué fórmulas de MBP son más eficaces, basándose en la visualización durante la colonoscopia, pero un metaanálisis reciente sugiere que la mayoría de las fórmulas tienen un rendimiento similar.3
La MBP conlleva riesgos establecidos
Los riesgos asociados a la MBP están claramente documentados en la literatura y varían en intensidad de leves a graves. En general, los pacientes informan de molestias, con síntomas como dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos, debilidad e insomnio.4 Las preparaciones de gran volumen, como el polietilenglicol, son poco apetecibles para los pacientes y, por lo tanto, es menos probable que se ingieran por completo, dejando al cirujano con un colon parcialmente evacuado.
La deshidratación y las alteraciones electrolíticas también pueden complicar el uso de MBP, especialmente con los laxantes salinos. Aunque es probable que los pacientes jóvenes puedan tolerar los cambios electrolíticos sin secuelas graves, los pacientes de edad avanzada que tienen trastornos cardíacos y renales comórbidos pueden desacondicionarse aún más durante el proceso de MBP. Se han notificado convulsiones y desgarros esofágicos como resultado de la MBP.5 El fosfato de sodio, en particular, se asocia con la insuficiencia renal, con 171 casos notificados a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) entre 2006 y 2007, lo que llevó a una advertencia emitida de no emplear este agente en la MBP preoperatoria en la formulación líquida.6
Además, en un estudio, los investigadores observaron un mayor tiempo hasta el retorno de la función intestinal y una estancia hospitalaria prolongada entre los pacientes que se sometieron a MBP.7
Beneficios que se atribuyen a la MBP
Reducción del riesgo de infección del sitio quirúrgico
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) -ya sea intraabdominal o en la herida superficial- es una complicación grave que puede provocar una morbilidad severa. Cuando los cirujanos colorrectales empezaron a realizar una cirugía de colon más agresiva en los años 30, 40 y 50, buscaron una forma de reducir las ISQ. La mortalidad de la cirugía de colon era del 10% al 30%, con una tasa de ISQ del 80% al 90%, por lo que los cirujanos empezaron a buscar un método para reducir la carga bacteriana fecal, suponiendo que al hacerlo también se reducirían las tasas de infección y mortalidad y se podría realizar una reparación primaria del colon. La MBP parecía resolver el problema.1