Este artículo apareció en NEJM Catalyst antes del lanzamiento de la revista NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Más información.
En 2011, 3,3 millones de reingresos hospitalarios, con un coste asociado de 41.300 millones de dólares, hicieron que la reducción de los reingresos hospitalarios fuera una prioridad de la reforma de la Ley de Atención Asequible. Para abordar el problema, Medicare creó el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, que penaliza a los hospitales de cuidados intensivos cuyas tasas de reingreso a los 30 días son altas en relación con otros centros. El HRRP hace un seguimiento de los reingresos de los pacientes de Medicare ingresados inicialmente por seis afecciones específicas: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), reemplazo electivo de cadera y rodilla, e injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).
En virtud del programa, los reingresos hospitalarios han disminuido, pero como ocurre con cualquier intento de reforma sistémica, ha habido resultados inesperados, preguntas sobre cómo se capturan e interpretan los datos, y una abundancia de críticas junto con numerosos llamamientos para el cambio de políticas. Para entender estos retos, es importante comprender cómo se determinan las tasas de readmisión y cómo se evalúan las sanciones.
Tasas de readmisión hospitalaria – Cómo las determina el CMS
Para calcular las tasas de readmisión hospitalaria, el CMS examina los datos de los tres años anteriores. Durante los dos primeros años del programa (año fiscal 2013 y año fiscal 2014), sólo se hizo un seguimiento de los reingresos de los pacientes inicialmente hospitalizados por tres afecciones: infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC) y ciertos tipos de neumonía (NP). En los años tres, cuatro y cinco del programa se ampliaron las afecciones. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la artroplastia primaria electiva de cadera y/o rodilla (THA/TKA) se incluyeron en los ejercicios 2015 y 2016. El injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), así como tipos adicionales de neumonía, se añadieron en el año fiscal 2017.
Figura 1.
Dado que la definición de readmisión de Medicare es cualquier ingreso no planificado en cualquier hospital dentro de los 30 días posteriores al alta, independientemente del motivo del nuevo ingreso, incluso los ingresos no relacionados con la condición original, o los que se producen en diferentes hospitales, cuentan cuando CMS computa las tasas de readmisión. La única excepción es la de los ingresos planificados.
Después de recopilar los datos de readmisión para las seis afecciones objetivo, los CMS ajustan los factores demográficos, como la edad y la salud general de la población de pacientes del hospital. Compara la tasa de readmisión de cada hospital con una media de otros hospitales y luego calcula su ERR, o ratio de exceso de readmisión, para determinar la tasa a la que los hospitales serán penalizados.
Penalizaciones por readmisión de Medicare
CMS reduce todos los pagos de un hospital por admisiones de Medicare en función de su ERR, no sólo los pagos por readmisiones, y no sólo por las seis condiciones objetivo. Los hospitales con una ERR de uno o menos no son penalizados. En el caso de los hospitales con ERR superiores a uno, cuanto mayor sea la ERR, mayor será el porcentaje de penalización. Los CMS limitan las sanciones al 3% del reembolso de un hospital por sus ingresos de pacientes de Medicare. Según Kaiser, en el año fiscal 2017, el ajuste promedio del hospital (entre todos los hospitales) fue del -0,58%. La media de la penalización hospitalaria (sólo entre los hospitales penalizados) fue del -0,74%. Solo al 1,8% de los hospitales se les aplicó la penalización máxima del 3%. La tasa de penalización se aplica al reembolso de todas las admisiones de Medicare de un hospital para el año siguiente.
Como resultado de la retroalimentación de que los hospitales con una mayor proporción de pacientes de bajos ingresos son injustamente penalizados, la Ley de Curas del Siglo XXI, firmada en diciembre de 2016, hace un cambio significativo en la forma en que se evalúa el desempeño de un hospital. A partir del año fiscal 2019, los hospitales se dividirán en cinco grupos de pares, lo que significa que se compararán con otros hospitales con una proporción similar de pacientes que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid, en lugar de con un promedio nacional.
De los 3.241 hospitales que fueron evaluados bajo el programa de reducción de readmisiones hospitalarias en 2018, el 80% o 2.573 de ellos tendrán sanciones impuestas por las estancias de pacientes hospitalizados de Medicare que ocurrieron entre octubre de 2017 y septiembre de 2018. Esto representa una reducción en los reembolsos para los hospitales de 564 millones de dólares, por encima de los 528 millones de dólares de 2017.
HRRP – ¿Qué muestran los datos?
En enero de 2018, los analistas de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) presentaron las conclusiones de su análisis sobre el HRRP antes de su informe que debe presentarse al Congreso en junio. Según sus datos, tanto las tasas de readmisión brutas como las ajustadas al riesgo disminuyeron para las condiciones cubiertas por el HRRP.
Estudios anteriores también rastrearon la mejora. Según un estudio de la administración Obama, los reingresos por afecciones específicas cayeron del 21,5% en 2007 al 17,8% en 2015. Además, los reingresos por afecciones focalizadas cayeron significativamente más rápido en los hospitales que estaban sujetos al Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios que en los que no lo estaban, y los reingresos por afecciones cubiertas por el HRRP se redujeron más que los no cubiertos.
Estos datos podrían indicar que el HRRP es responsable de la reducción de los reingresos. Pero legislar, hacer un seguimiento y analizar algo tan complejo no es tarea fácil, y de hecho el programa viene con su cuota de preguntas y críticas.
Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias – Repleto de críticas
Dado el sustancial impacto financiero del HRRP y la complicada naturaleza de las readmisiones hospitalarias, los críticos citan numerosas áreas en las que el programa se queda corto. Como era de esperar, se están llevando a cabo debates políticos para abordar algunas de las controversias.
El ajuste de riesgos, uno de los mayores debates, se aborda parcialmente en la Ley del Siglo XXI mencionada anteriormente. Aunque no es una panacea debido a las nuevas preocupaciones en torno a la reducción efectiva de los estándares para algunos grupos de pares, así como a la variación estatal en los requisitos de elegibilidad de Medicare, sí aborda la brecha actual al permitir la variación de los factores socioeconómicos y a nivel de la comunidad.
Otro factor que mantiene las discusiones políticas activas es si el método actual de cálculo de las sanciones basado en los promedios nacionales es mejor que el establecimiento de objetivos fijos de reducción de tasas. El primero significa que incluso los hospitales que reducen significativamente sus tasas de readmisión pueden incurrir en penalizaciones si esas reducciones son inferiores a los promedios nacionales (o, en adelante, a los promedios de su grupo de pares). Esto no sólo penaliza la mejora, sino que hace que el HRRP sea más difícil de gestionar y de prever. Por otra parte, al establecer objetivos de tasa fija, también es posible que las tasas tengan la consecuencia no deseada de establecer un piso para la mejora sin incentivos incorporados para realizar mejoras continuas.
Los críticos también afirman que es injusto determinar los ajustes de pago basados en promedios cuando muchos hospitales tienen una proporción mucho mayor de pacientes con bajos ingresos y múltiples comorbilidades o no tienen los mismos recursos que los hospitales más grandes o más urbanos para tratar a los pacientes complejos. De hecho, los hospitales que atienden al menor número de pacientes de Medicare con bajos ingresos son los que menos probabilidades tienen de recibir una penalización, y los hospitales docentes y de acceso crítico, que suelen atender a más poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas y a pacientes complejos, han sido penalizados en mayor medida. Esto significa que el HRRP puede estar desviando recursos de los hospitales y de los pacientes que más los necesitan, lo que puede dar lugar a un aumento de los reingresos entre esas poblaciones. Aunque las nuevas estratificaciones de grupos de pares basadas en la doble elegibilidad de Medicare y Medicaid deberían mitigar algunos de estos factores, el HRRP seguirá sin comparar manzanas con manzanas en virtud de los cambios a la hora de evaluar las sanciones, ya que la elegibilidad de Medicaid varía según el estado.
Los detractores argumentan además que los hospitales no deberían soportar toda la carga de los reingresos hospitalarios, ya que numerosos factores de riesgo están fuera de su control y porque otros proveedores, como las agencias de salud en el hogar, los médicos de atención primaria y los centros de atención a largo plazo, desempeñan un papel importante en la readmisión de los pacientes. Una nueva investigación publicada en Annals of Internal Medicine respalda este análisis.
Otro debate suscitado por una investigación reciente indica que algunas de las reducciones de los reingresos observadas tras la implantación del HRRP pueden atribuirse a los cambios en la forma de codificar la gravedad de la enfermedad de los pacientes ingresados y no al programa en sí. Sin embargo, MedPac informa de una reducción del 17% en los datos ajustados al riesgo y afirma que «la disminución de los reingresos ajustados al riesgo es en gran medida real, no se explica por la codificación»
Quizá la más notable de las innumerables críticas sea que el HRRP puede estar teniendo una fatal consecuencia no deseada. Algunas investigaciones sugieren que, dado que los pacientes más enfermos corren el mayor riesgo de ser readmitidos, el programa puede desalentar involuntariamente los ingresos necesarios, lo que da lugar a muertes evitables. Dado que no es posible readmitir a los pacientes fallecidos, sus muertes podrían estar apuntalando los datos sobre la reducción de los reingresos, sesgando los resultados y promoviendo inadvertidamente unas tasas de mortalidad más elevadas.
Reducción de los reingresos hospitalarios
A pesar del cúmulo de críticas, algunos administradores de hospitales y responsables políticos están de acuerdo en que se han hecho progresos. Los esfuerzos por reducir los reingresos hospitalarios han dado como resultado una mejor atención a los pacientes y, aunque pueda parecer que los hospitales tienen poco control sobre lo que ocurre una vez que el paciente abandona el centro, existen estrategias que los hospitales pueden implementar para reducir los rebotes innecesarios:
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Enseñar a los pacientes las instrucciones de alta y la autogestión Mejore los procedimientos de educación de los pacientes y cree listas de comprobación para asegurarse de que los pacientes entienden las instrucciones posteriores a los cuidados y los cambios de medicación y que también pueden reconocer las banderas rojas. Confirme la comprensión del paciente y proporcione servicios de traducción para las personas que no hablan inglés.
Proporcionar coordinación de la atención y planificación de la transición del entorno de atenciónUtilice enfermeras de atención de transición (TCN) y otros profesionales de coordinación de la atención para facilitar la transición a la atención ambulatoria. Coordine estrechamente para reducir las brechas de comunicación comunes entre los proveedores de atención hospitalaria y ambulatoria. Además, se debe involucrar y educar activamente a los miembros de la familia, programar las citas de seguimiento y organizar el transporte a las citas.
Realizar la conciliación de la medicaciónDurante los momentos de transición en la atención, son comunes los nuevos medicamentos o los cambios en los existentes, lo que pone a los pacientes en mayor riesgo de eventos adversos a los medicamentos (ADEs). Un examen minucioso y la comparación del régimen de un paciente en el momento del ingreso, durante la estancia y en el momento del alta pueden ayudar a prevenir complicaciones no deseadas y a reducir los reingresos.
Abordar los determinantes sociales de la saludLos determinantes sociales de la salud desempeñan un papel importante en los reingresos. Los pacientes con poco apoyo familiar, escasos conocimientos sobre salud, falta de transporte e incapacidad para costear los medicamentos o los alimentos nutritivos carecen de los recursos que promueven la curación y previenen las complicaciones. Esfuércese por compensar estos factores suministrando medicamentos al alta y trabaje con socios de la comunidad que puedan proporcionar apoyo social, emocional, financiero, nutricional y logístico a los pacientes de bajos ingresos y socialmente aislados.
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Perspectiva del programa de reducción de los reingresos hospitalarios
Durante los seis primeros años del programa de reducción de los reingresos hospitalarios, los reingresos han disminuido a medida que los hospitales han implementado estrategias de mejora como las enumeradas anteriormente. Sin embargo, las reducciones de los reingresos han comenzado a nivelarse desde 2015, lo que sugiere que las mejoras adicionales por parte de los hospitales por sí solas son difíciles de alcanzar. Los administradores de los hospitales, los responsables políticos, los pagadores y las organizaciones comunitarias deben colaborar en la búsqueda de formas innovadoras de reducir los reingresos hospitalarios, como la provisión gratuita de alimentos nutritivos, la promoción de la alfabetización sanitaria de la población y la lucha contra el aislamiento social. Además, deben trabajar juntos para redistribuir la responsabilidad de la reducción de los reingresos de forma más justa y adecuada entre todos los proveedores de atención que estén en condiciones de influir en el cambio, y deben retocar la forma en que se aplican las sanciones para que los proveedores sean recompensados por sus avances y progresos.