El resumen del alta hospitalaria desempeña un papel crucial para mantener la seguridad de los pacientes tras abandonar el hospital. Como señala un informe de Advances in Patient Safety, «los resúmenes de alta hospitalaria son los documentos principales que comunican el plan de atención del paciente al equipo de atención poshospitalaria. A menudo, el resumen de alta es la única forma de comunicación que acompaña al paciente al siguiente entorno de atención. En general, se considera que los resúmenes de alta de alta de alta calidad son esenciales para promover la seguridad del paciente durante las transiciones entre los entornos de atención, en particular durante el período post-hospitalario inicial».
Aunque el desarrollo de soluciones electrónicas ha ayudado a mejorar la comunicación sobre la información del paciente cuando pasa de un entorno de atención médica al siguiente, el uso de estos recursos no niega la importancia y la responsabilidad de un hospital para completar un resumen de alta. Como señala un informe de la Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, «… los resúmenes de alta incompletos siguen siendo un problema común que puede contribuir a los malos resultados post-hospitalarios.»
Entonces, ¿qué debe asegurar su hospital que se incluya en su resumen de alta?
6 componentes de un resumen de alta hospitalaria
Como señala un informe de For the Record, The Joint Commission ordena que todos los resúmenes de alta deben contener seis componentes de alto nivel, que también se señalan como requisitos en las Prácticas seguras para una mejor atención sanitaria del National Quality Forum.
El informe Advances in Patient Safety (Avances en la seguridad del paciente) al que se ha hecho referencia anteriormente comparte estos componentes e incluye una definición consensuada a la que llegaron dos médicos y una enfermera geriátrica. para cada uno de ellos. Se resumen de la siguiente manera:
Motivo de la hospitalización:
- descripción de la condición primaria de presentación del paciente; y/o
- descripción de la presentación inicial de un paciente al ingreso hospitalario, incluyendo la descripción de la evaluación diagnóstica inicial.
- Descripción de los acontecimientos ocurridos a un paciente durante la estancia en el hospital; y/o
- Descripción de las consultas quirúrgicas, médicas, de otra especialidad o de salud aliada que un paciente experimentó como paciente interno (o una nota de «sin consultas»); y/o
- Descripción de los procedimientos quirúrgicos, invasivos, no invasivos, diagnósticos o técnicos que un paciente experimentó como paciente interno (o una nota de «sin procedimientos»).
- Medicaciones al alta; y/o
- Ordenes de actividad; y/o
- Ordenes de terapia; y/o
- Instrucciones dietéticas; y/o
- Planes de seguimiento médico.
- plan de emergencia y número y persona de contacto;
- plan de tratamiento y diagnóstico;
- pronóstico y objetivos de atención;
- directivas anticipadas, poder notarial, consentimiento;
- intervenciones planificadas, equipo médico duradero, cuidado de heridas, etc.;
- evaluación del estado de los cuidadores; y
- los pacientes y/o sus familiares/cuidadores reciben, entienden y se les anima a participar en el desarrollo de su registro de transición, teniendo en cuenta los conocimientos de salud del paciente y su estado de seguro, y siendo culturalmente sensibles.
- Plantilla de resumen de alta del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee (haga clic aquí)
- Muestra de resumen de alta de la Facultad de Medicina de Creighton (haga clic aquí)
- Lista de comprobación de resumen de alta del HSHS Sacred Heart Hospital (haga clic aquí)
- Esquema de resumen de alta del J.W. Ruby Memorial Hospital (haga clic aquí)
- Formulario de resumen de alta hospitalaria de Tufts Health Plan (haga clic aquí)
Hallazgos significativos:
Diagnósticos primarios.
Procedimientos y tratamiento proporcionado:
Condición de alta del paciente:
Documentación que da una idea de cómo se encuentra el paciente al ser dado de alta o el estado de salud del paciente al ser dado de alta.
Instrucciones para el paciente y su familia (según corresponda):
Firma del médico tratante:
Firma (electrónica o física) del médico tratante en el resumen de alta.
Para una amplia información sobre estos seis elementos obligatorios del resumen de alta, haga clic aquí.
Recomendaciones adicionales sobre el resumen de alta hospitalaria
Si bien estos seis componentes pueden servir como una base sólida para lo que su hospital debe abordar en su resumen de alta, considere si valdría la pena incluir otros componentes que puedan ayudar a mejorar la seguridad del paciente.
Un conjunto de normas que puede considerar surgió de la Conferencia de Consenso sobre Transiciones de Cuidados (TOCCC), una reunión convocada por el Colegio Americano de Médicos, la Sociedad de Medicina Interna General y la Sociedad de Medicina Hospitalaria (SHM), con representación de la comunidad de la medicina de urgencias.
Como señala un artículo del Journal of General Internal Medicine, la TOCCC propuso un conjunto mínimo de elementos de datos que deberían incluirse en el registro de transición (que se solapan con los componentes señalados anteriormente). El TOCCC también recomendó elementos adicionales para un «registro de transición ideal»
Se identificaron los siguientes:
Acceso a los resúmenes posteriores al alta
Hay que mencionar que si bien los resúmenes de alta completos y precisos son esenciales para el seguimiento de la atención, su disponibilidad para los proveedores de atención primaria es igual de crucial.
En un estudio publicado en The Journal of the American Board of Family Medicine, los proveedores encuestados indicaron que sólo «…tenían un resumen disponible del 0% al 40% de las veces, el 41.El 4% señaló la disponibilidad entre el 41% y el 80% de las veces y el 31,1% >80% de las veces.»
El estudio concluyó que existen oportunidades significativas para mejorar la puntualidad y la disponibilidad de los SDP a través de una combinación de rediseño de procesos y utilización de la historia clínica electrónica.
Para leer el estudio completo, haga clic aquí.
Recursos para resúmenes de alta
¿Quiere crear o actualizar un resumen de alta hospitalaria? No hay necesidad de reinventar la rueda. Puede emular los resúmenes de alta hospitalaria utilizados por otras organizaciones. Estos son algunos recursos que pueden resultarle útiles: