Este post fue actualizado en abril de 2020 para mayor precisión y actualidad.
Como cuidadores de primera línea, los enfermeros de la UCI pueden ayudar a sus pacientes ventilados a evitar la NAV. Para ello, debe saber cómo se desarrolla la NAV, qué estrategias de prevención se recomiendan y por qué es fundamental seguir las directrices.
¿Qué es la Neumonía Asociada a la Ventilación (NAV)?
La ventilación mecánica es un componente central de la terapia de apoyo para los pacientes de cuidados críticos que no pueden respirar adecuadamente por sí mismos. Sin embargo, aunque el ventilador es a menudo una medida que salva vidas, con frecuencia puede causar complicaciones, incluida la infección nosocomial conocida como neumonía asociada al ventilador, o NAV – definida como una infección de las vías respiratorias que se desarrolla más de 48 horas después de que el paciente haya sido intubado (lo que indica que no estaba presente o desarrollándose en el momento de la intubación).
La NAV es una de las infecciones adquiridas con más frecuencia en la UCI, sólo superada por las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres (CAUTI). Es la más fatal de las infecciones adquiridas en el hospital, con tasas de mortalidad más altas que las infecciones de la vía central o la sepsis. Los pacientes ventilados que desarrollan VAP tienen tasas de mortalidad del 45 por ciento, en comparación con el 28 por ciento de los pacientes ventilados que no desarrollan VAP.
Se estima que la VAP añade 40.000 dólares a la factura del hospital, lo que pone esta complicación bajo el escrutinio de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), aunque la agencia gubernamental aún no ha rechazado el reembolso de la VAP, porque no está del todo claro que siempre pueda prevenirse.
Factores de riesgo de la Neumonía Asociada a la Ventilación (VAP)
La VAP se produce cuando hay una invasión bacteriana del sistema pulmonar en un paciente que recibe ventilación mecánica. El principal factor de riesgo es el propio tubo endotraqueal: puede proporcionar una vía de paso directa para los patógenos transportados por el aire hacia los pulmones, o actuar como reservorio de patógenos al proporcionar un lugar para la formación de biopelículas o la acumulación de secreciones. El tubo endotraqueal también anula muchos de los mecanismos de protección del organismo; por ejemplo, impide que el paciente tosa, que es una defensa natural para eliminar las secreciones que, de otro modo, podrían ser aspiradas.
Los pacientes de edad avanzada o inmunocomprometidos corren un mayor riesgo de padecer VAP, al igual que aquellos con una enfermedad pulmonar existente (EPOC, asma, enfisema). Otros factores de riesgo son la duración prolongada de la ventilación, la alimentación por sonda nasogástrica, el mantenimiento de los pacientes en posición supina y el incumplimiento por parte del personal del lavado de manos y otros protocolos de control de infecciones.
Estrategias de prevención de la neumonía asociada a la ventilación (NAV) para el personal de enfermería
Las estrategias básicas para prevenir la NAV se centran en interrumpir los tres mecanismos más comunes por los que se desarrolla: la aspiración de secreciones, la colonización del tracto aerodigestivo y el uso de equipos contaminados. (Los CDC definen las estrategias básicas como aquellas que están respaldadas por altos niveles de evidencia científica y que han demostrado su viabilidad.)
Los CDC recomiendan utilizar ventilación no invasiva de presión positiva (administrada continuamente a través de una máscara facial o nasal) en lugar de la intubación siempre que sea posible y minimizar la duración de la ventilación. Es necesario realizar una vigilancia proactiva de los pacientes ventilados, especialmente por parte del personal de enfermería y de terapia respiratoria.
Las 3 principales recomendaciones para la prevención de la NAV
Tres de las principales recomendaciones para la prevención de la NAV son intervenciones autónomas de enfermería, que puede practicar cada día en la UCI.
Practicar una buena higiene de manos
Limpiar siempre las manos con agua y jabón o con un desinfectante de base alcohólica antes de tocar al paciente o el respirador.
Mantener la higiene bucal del paciente
Esto puede ayudar a prevenir la colonización bacteriana del tubo endotraqueal. Se recomiendan cuidados regulares con una solución antiséptica, aunque no están definidas las prácticas específicas.
Mantener al paciente en posición semirecostada
Salvo contraindicaciones, mantener al paciente en posición semirecostada, con la cabecera de la cama elevada en un ángulo de 30 a 45 grados, para ayudar a prevenir la aspiración. Un análisis de los factores de riesgo asociados a la NAV encontró una reducción de hasta el 67% en su incidencia en los pacientes mantenidos de esta manera durante las primeras 24 horas de la intubación. Otro estudio aleatorio de 86 pacientes ventilados descubrió que los mantenidos en posición semirrecostada tenían una incidencia de NAV de sólo el cinco por ciento, en comparación con el 23 por ciento de los pacientes en posición supina. Y muchos otros estudios observacionales o aleatorios han confirmado el impacto de la posición del paciente, al tiempo que indican que la posición preferida, semirecostada, rara vez se mantiene.
Estrategias de prevención de la NAV
Hay otras estrategias de prevención de la NAV que recaerán principalmente en el personal de terapia respiratoria, pero que el personal de enfermería debe conocer, como miembros de un equipo de atención multidisciplinar:
- Utilizar un tubo CASS – Una preocupación clave es que las secreciones se acumulan por encima del manguito del tubo endotraqueal – y como el tubo impide que la glotis se cierre, estas secreciones pueden ser aspiradas o pueden filtrarse a los pulmones. Aspirarlas es difícil porque no se puede llegar a ellas con los métodos típicos de aspiración oral, por lo que los CDC recomiendan un dispositivo conocido como tubo CASS que proporciona una aspiración constante de las secreciones orales. Las investigaciones indican que el dispositivo reduce en gran medida la posibilidad de VAP.
- Utilizar la intubación orotraqueal si es posible: las directrices de los CDC también recomiendan utilizar la intubación orotraqueal en lugar de la nasotraqueal, a menos que esté contraindicado. Las sondas nasales pueden causar infecciones de los senos paranasales, lo que puede dar lugar a que los patógenos lleguen al tracto respiratorio inferior.
- Evite los IBP cuando sea posible – Algunos estudios sugieren que los inhibidores de la bomba de protones (Prevacid, Prilosec), que se prescriben habitualmente para prevenir las úlceras por estrés y la gastritis en los pacientes de la UCI, pueden aumentar el riesgo de NAV, al cambiar la acidez del tracto aerodigestivo y hacerlo más susceptible a la colonización bacteriana. Las recomendaciones conjuntas emitidas por la SHEA y la IDSA sugieren evitar los IBP siempre que sea posible, pero indican que los CDC consideran que el uso preferente de sucralfato (marca Carafate) en lugar de los IBP es una cuestión no resuelta.
- Aligerar la sedación a intervalos regulares – Las directrices conjuntas de la SHEA y la IDSA también recomiendan un protocolo para aligerar la sedación a intervalos regulares, con el fin de evaluar la preparación neurológica para destetar al paciente de la ventilación. (Para el personal de enfermería de la UCI, esto requerirá una mayor supervisión y vigilancia, ya que los pacientes ligeramente sedados pueden correr un mayor riesgo de sufrir dolor, ansiedad o intentos de autoextubación). Un ensayo aleatorio de 128 pacientes ventilados demostró que la interrupción diaria de la sedación dio lugar a una reducción significativa del tiempo de ventilación – disminuyendo la duración de 7,3 días a 4,9 días.
Recursos para la prevención de la VAP
Las últimas recomendaciones de los CDC pueden encontrarse en Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia.
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