Qué hacer cuando tu paciente quiere una prueba de paternidad prenatal

Por Alan E. Donnenfeld, MD, y Elizabeth S. Panke, MD, PhD

«No estoy seguro de quién es el padre. ¿Cómo lo averiguo?» Este tipo de preguntas sobre la paternidad se escuchan cada vez con más frecuencia en las consultas de ginecología y obstetricia. Este artículo proporciona la información práctica que necesita para abordar las numerosas cuestiones que rodean a las pruebas prenatales.

Aunque no existen pruebas fiables sobre el alcance de la paternidad mal atribuida en la población general, algunas estimaciones indican que la cifra puede ser sorprendentemente alta: entre el 5% y el 20%.1 Según un informe anual de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB), en 2001 se realizaron 314.490 pruebas de parentesco familiar.2 Aunque la mayoría eran pruebas de paternidad realizadas a niños después del nacimiento, muchas implicaban pruebas prenatales.

Las pruebas de paternidad prenatales son precisas y fiables, pero la conveniencia de realizarlas es otra cuestión. Muchas personas creen que es importante establecer la paternidad lo antes posible si existe una mínima duda sobre la identidad del padre biológico. Estas pruebas tempranas pueden proporcionar una base estable para el niño y nuestro sistema legal pone un gran énfasis en la determinación de la paternidad basada en la biología. Cuando las dudas sobre la paternidad surgen mucho después del nacimiento y las pruebas revelan que el padre progenitor no es el padre biológico, puede, por desgracia, perturbar la relación padre-hijo.

Algunas mujeres pueden utilizar los resultados de las pruebas para interrumpir los embarazos originados por una agresión sexual o si el padre es el hombre «equivocado». Otras pueden utilizar la información para notificar al padre e iniciar los procedimientos para establecer la custodia legal, la manutención de los hijos, o ambas cosas. Algunas mujeres dicen que sólo necesitan saber quién es el padre de su hijo. Cualquiera que sea la razón para determinar la paternidad, usted debe entender que no tiene ninguna obligación de participar en la prueba de paternidad si hacerlo viola sus creencias religiosas, su conciencia o su integridad profesional. Es suficiente con informar a su paciente de que las pruebas de paternidad prenatales están disponibles, pero que usted no se involucra en el proceso, y remitirla a otro clínico para que la ayude con las pruebas.

El uso del ADN para determinar la paternidad

Las pruebas de ADN tienen un estatus privilegiado debido a la relativa novedad de la tecnología, su poder para identificar de forma única a un único individuo en el universo, y su aparente complejidad técnica. En el ámbito forense, las pruebas de ADN suelen utilizarse para determinar la probabilidad de que un determinado patrón de ADN esté presente en la población general. Sin embargo, la probabilidad de que un patrón de ADN coincida con la prueba de paternidad prenatal es mucho mayor, ya que implica una comparación entre el feto y sólo dos hombres diferentes.

Desgraciadamente, en la gran mayoría de las pruebas prenatales de paternidad por ADN, los laboratorios tienen la oportunidad de analizar sólo a un supuesto padre. Tampoco es infrecuente que se realicen pruebas a más de dos presuntos padres y a hombres estrechamente relacionados entre sí (hermanos o padre e hijo, por ejemplo). Por si fuera poco, cuando los posibles padres son parientes cercanos, los laboratorios no suelen ser informados de ello. Por lo tanto, la realización de pruebas exhaustivas es crucial para lograr resultados precisos.

Aunque cada persona (excepto un gemelo idéntico) tiene una secuencia de ADN única, tramos idénticos de ADN representan sorprendentemente más del 99,9% de la información presente en el genoma humano. El análisis de ADN para las pruebas de paternidad está diseñado para identificar regiones variables de ADN o polimorfismos en el 0,1% restante de nuestro material genético y comparar esas secuencias en dos o más individuos. (Los polimorfismos de longitud son longitudes variables de ADN en determinados loci del genoma).

En primer lugar, se producen millones de copias de los fragmentos de ADN de interés mediante la amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Una vez que los fragmentos se han clasificado por tamaño mediante electroforesis, se identifican las longitudes específicas de los fragmentos. Las tablas 1 y 2 muestran las pruebas de paternidad reales que utilizan polimorfismos de longitud de ADN. La madre biológica y el padre biológico tendrán cada uno un alelo idéntico al del feto, excepto cuando se produzca una nueva mutación. Cuando se encuentra una discrepancia de este tipo en las pruebas de paternidad por ADN, los resultados suelen revelar un patrón incompatible con la filiación en un solo lugar del ADN. Sin embargo, un desajuste genético en un solo sitio de ADN no debería llevar a una opinión de no paternidad, ya que la mayoría de estos casos reflejan simplemente mutaciones genéticas que se producen de forma natural en las personas normales. Para descartar la paternidad de un hombre es necesario un mínimo de dos, y preferiblemente tres, desajustes genéticos entre un supuesto padre y un feto.

Tabla 1Este hombre no es el verdadero padre

MESA 2Este hombre es el verdadero padre

Cuando las pruebas revelan una coincidencia genética entre un hombre y un feto, se calcula la probabilidad de coincidencia. Esto se hace con un índice de paternidad, que utiliza información sobre la frecuencia de un alelo concreto en la población general. Cuando el alelo paterno observado en el feto es abundante en la población en general, el índice de paternidad es bajo porque una coincidencia no sería infrecuente. El análisis final, que combina todas las pruebas genéticas, es un producto de todos los valores individuales del índice de paternidad. Este índice de paternidad combinado (IPC) es un cociente de la probabilidad de que el hombre analizado, dada toda su composición genética analizada, haya producido el embarazo en comparación con la probabilidad de que un hombre al azar produzca el niño. Un IPC de 10.000, por ejemplo, significa que el hombre analizado tiene 10.000 veces más probabilidades de ser el padre biológico que un hombre cualquiera de la población general. Visto de otro modo, el IPC es una estimación aproximada del número de hombres de la población que tienen el patrón genético identificado y, por tanto, no se puede excluir la posibilidad de que sean el padre. Así, el IPC de 10.000 que hemos estado utilizando como ejemplo significa que aproximadamente un individuo de cada 10.000 tiene el patrón genético en cuestión.

El IPC es uno de los dos números principales utilizados en los resultados finales de una prueba de paternidad por ADN. El otro es la probabilidad de paternidad. Por desgracia, la probabilidad de paternidad puede ser fácilmente malinterpretada. Una probabilidad de paternidad del 99% suena convincente, pero significa que aproximadamente uno de cada 100 individuos de la población podría incluirse como hijo del hombre sometido a la prueba.

Actualmente, un IPC de 100 (probabilidad de paternidad del 99%) es el mínimo requerido para establecer la paternidad a efectos legales en la mayoría de los estados. Sin embargo, algunos laboratorios creen que el IPC mínimo debería elevarse a 1.000 (probabilidad de paternidad del 99,9%) para determinar de forma convincente el padre con un grado razonable de certeza. Aunque eso supondría realizar pruebas más extensas con un mayor coste, los resultados de una prueba de paternidad con un IPC de 1.000 o superior son mucho más fiables.

Cuestiones éticas

Para realizar una prueba de paternidad prenatal son necesarias muestras de ADN del feto, de la madre y de al menos un presunto padre, así como una orden judicial o el consentimiento informado de los adultos. Cualquier persona que participe en estas pruebas debe estar plenamente informada de las implicaciones de los resultados, lo que plantea problemas éticos en determinadas situaciones. Por ejemplo, si una mujer casada quiere hacerse la prueba con su «novio», ¿está obligada a informar a su marido? Aunque hay controversia en torno a esta cuestión, la mayoría de las autoridades dirían que no, principalmente por el principio de autonomía materna y la importancia de mantener la confidencialidad en la relación médico-paciente. A las mujeres embarazadas, en consulta con sus obstetras, se les debe permitir tomar sus propias decisiones para ellas y sus fetos.3

Es evidente que las pruebas de paternidad prenatales pueden colocarle en una posición extremadamente incómoda, y es posible que tenga que hacer una distinción entre la obligación profesional y la conciencia. Si las pruebas de paternidad prenatales suponen una carga intolerable para su conciencia debido a sus convicciones morales o a sus creencias religiosas o éticas, es apropiado que se niegue a participar. Sin embargo, tiene la obligación de transferir la atención de su paciente de forma ordenada y segura a un colega cuya conciencia no se vea violada por una solicitud de pruebas.3 Se plantean otras cuestiones éticas cuando las pruebas genéticas prenatales de rutina ponen inesperadamente en duda la paternidad de un «padre». Véase «Cuando la no paternidad es un hallazgo casual» para una discusión de ese aspecto de este tema.

Cómo se hace la prueba de paternidad prenatal

La prueba de paternidad prenatal no invasiva, o la comparación del patrón de ADN de las células fetales de la circulación materna con el de un supuesto padre, se considera todavía de investigación. Por lo tanto, se requiere una amniocentesis o una muestra de vellosidades coriónicas (CVS). Las células fetales del líquido amniótico (5 a 10 mL) o las muestras de CVS son necesarias para las pruebas prenatales. (Dado que tanto la amniocentesis como la CVS conllevan un pequeño riesgo de aborto, a los pacientes que no tienen indicación médica para esos procedimientos se les debe dar la opción de realizar la prueba de paternidad después del nacimiento, que es igual de precisa que la prueba prenatal). Las muestras de la madre y del supuesto padre suelen recogerse con un hisopo bucal. La mayoría de los laboratorios de pruebas de ADN proporcionan los resultados de las pruebas de paternidad en un plazo de 2 a 10 días después de recibir todas las muestras.

Un paso inicial importante en las pruebas es que una persona cualificada recoja las muestras. Las Normas para los Laboratorios de Pruebas de Paternidad publicadas por la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) establecen que «todas las muestras biológicas para las pruebas deben ser recogidas por personas que no tengan ningún interés en el resultado de la prueba».2 Los individuos que se someten a la prueba deben estar debidamente identificados y la identificación debe estar documentada. Según las normas de la AABB, la persona que se somete a la prueba debe proporcionar una identificación gubernamental con foto y/o hacerse una fotografía en el momento de la recogida de la muestra. Las muestras recogidas también deben estar claramente identificadas, mediante una etiqueta adherida que también documente la fecha de recogida y las iniciales de la persona que realizó la recogida. También se aplican estrictos procedimientos de cadena de custodia: Las muestras nunca deben dejarse fuera de la vista, deben sellarse en un paquete a prueba de manipulaciones inmediatamente después de su recogida, y no pueden ser empaquetadas o transferidas por los participantes en la prueba. Las muestras fetales pueden enviarse directamente al laboratorio de pruebas de paternidad o a un laboratorio de citogenética para su cultivo celular antes de ser enviadas para el análisis de paternidad.

Elegir un laboratorio de ADN

Más de 160 laboratorios anuncian pruebas de paternidad por ADN en Internet, pero sólo unos 40 de ellos están acreditados por la AABB.2 Para obtener resultados precisos en las pruebas, es imprescindible que elija un laboratorio cualificado. En primer lugar, asegúrese de que el centro que anuncia las pruebas de paternidad por ADN va a realizar realmente las pruebas. Muchos laboratorios contratan servicios de pruebas a instalaciones que cobran el precio más bajo y pueden estar menos cualificados, tener menos reputación y carecer de la acreditación de la AABB. La acreditación de los laboratorios de pruebas de paternidad por ADN no es obligatoria, pero en la mayoría de los estados, los resultados de estas pruebas no son legalmente admisibles a menos que sean proporcionados por un laboratorio acreditado por la AABB. La mayoría de los laboratorios de ADN que deciden recibir la acreditación se adhieren a los procedimientos y normas de prueba de la AABB. El Estado de Nueva York y el Colegio de Patólogos Americanos también han establecido procedimientos y normas nacionales para las pruebas de parentesco por ADN.

Al elegir un laboratorio, también debe considerar el historial y la experiencia de la instalación. ¿Cuánto tiempo lleva en el negocio? ¿Cuántas pruebas de ADN ha realizado el laboratorio en el último año? ¿Cuáles son las cualificaciones del director y del personal y están disponibles para responder a las preguntas? Un laboratorio que lleva muchos años realizando pruebas de ADN de filiación tiene más probabilidades de contar con un personal experimentado y procedimientos de prueba bien validados. Pregunte también qué garantías ofrece el laboratorio para las pruebas. Asegúrese de que el laboratorio exige una falta de coincidencia entre el hombre examinado y el feto en un mínimo de tres puntos genéticos para establecer la no paternidad. Y asegúrese de que el laboratorio confirma la paternidad basándose en un IPC de al menos 1.000 (99,9% de probabilidad de paternidad).

Otras consideraciones importantes a la hora de elegir un laboratorio son el coste de las pruebas y el tiempo de entrega de los resultados, pero el coste de las pruebas no debe dictar la calidad. La tarifa del laboratorio para las pruebas de paternidad suele oscilar entre 400 y 600 dólares y la mayoría de los planes de seguros no la cubren. A menos que su paciente tenga una indicación médica para la amniocentesis o CVS, esos gastos tampoco serán cubiertos por el seguro.

Conclusión

La situación de cada mujer embarazada es extremadamente personal y su experiencia de prueba de paternidad y los resultados tendrán un profundo impacto en las vidas de todos los involucrados. Asegúrese de que su paciente esté bien informada sobre la prueba de paternidad por ADN antes de que se embarque en el procedimiento. Y si está involucrado en el proceso de prueba, elija un laboratorio que esté calificado, tenga experiencia, esté acreditado por la AABB y responda a sus consultas.

1. Le Roux MG, Pascal O, David A, et al. Tasa de no paternidad y cribado en el análisis de enfermedades genéticas. Lancet. 1993;341-57.

2. Standards for Parentage Testing Laboratories. Asociación Americana de Bancos de Sangre. Quinta edición, ISBN 1-56395-145-2, 2001 ( www.aabb.org ).

3. Chervenak FA, McCullough LB. Tiene la ética obstétrica algún papel en la respuesta del obstetra a la controversia del aborto? Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1425-1429.

EL DR. DONNENFELD es profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel y director médico de Genzyme Genetics, Filadelfia, Pa. DR. PANKE es director de Genetica DNA Laboratories, Inc. en Cincinnati, Ohio.

Cuando la no paternidad es un hallazgo casual

Los avances en la investigación genética molecular están revolucionando la evaluación prenatal de las mujeres embarazadas. Las pruebas se han convertido en una rutina para numerosas enfermedades genéticas, como la fibrosis quística, la anemia de células falciformes, la enfermedad de Tay-Sachs, la enfermedad de Canavan, la talasemia alfa y beta y el síndrome del cromosoma X frágil. Debe ofrecer las pruebas genéticas prenatales a un paciente si existen antecedentes familiares de un determinado trastorno genético que pueda diagnosticarse con técnicas de genética molecular. Pero, ¿qué ocurre si las pruebas genéticas revelan que la paternidad ha sido mal atribuida? ¿Cómo debe responder? Considere la siguiente situación:

Anna (que actualmente está embarazada de 12 semanas) y David se presentan para una evaluación genética porque a su primer hijo se le diagnosticó atrofia muscular espinal de Werdnig-Hoffmann, un trastorno neuromuscular autosómico recesivo que suele provocar la muerte durante la infancia. Este trastorno ha sido mapeado y el diagnóstico prenatal puede ser posible en el embarazo actual. Ann y David dan su consentimiento para la toma de muestras de sangre para la extracción de ADN de ellos mismos y de su hijo afectado. El análisis genético molecular revela que David no es el padre biológico del niño.

En 1994, el Comité de Evaluación de Riesgos Genéticos del Instituto de Medicina recomendó que, en estos casos, sólo se informara a la mujer, ya que «las pruebas genéticas no deben utilizarse de forma que perturben a las familias».1 Este enfoque ha recibido un amplio apoyo. Una encuesta realizada en 1992 a más de 500 asesores genéticos de Estados Unidos y Europa reveló que el 98,5% no revelaría información sobre la falsa paternidad al padre.2 Otros investigadores han confirmado este enfoque, concluyendo que la protección de la confidencialidad de la madre prevalece sobre la revelación de la verdadera paternidad.3

Sin embargo, un editorial publicado en 2001 en la revista The Lancet concluye que se puede presentar un argumento mucho más sólido a favor de la revelación de la falsa paternidad.4 Los autores del artículo en el que se expone el argumento sugieren un enfoque proactivo. En las situaciones en las que las pruebas de ADN puedan revelar la no paternidad, recomiendan discutir esa posibilidad antes de realizar el procedimiento. Plantear la cuestión durante el asesoramiento inicial minimizaría los dilemas que se plantean si se revela una falsa paternidad, ya que los padres tomarían esencialmente la decisión sobre la revelación antes de la prueba. Así, un médico que conozca los deseos de los padres antes de recibir los resultados de las pruebas no tendría que luchar para decidir qué hacer con ellos cuando llegue el informe.

1. Instituto de Medicina, Comité de Evaluación de Riesgos Genéticos. Evaluación de los riesgos genéticos. Washington DC: National Academy Press, 1994, 276.

2. Pencarinha DF, Bell NK, Edwards JG, et al. Ethical issues in genetic counseling: a comparison of master level counselor and medical geneticist perspectives. J Genet Counsel. 1992;1:19-30.

3. Wertz DC. Ética y genética en perspectiva internacional: resultados de una encuesta. En: Nippert I, Neitzel H, Wolff G, eds. The New Genetics: From Research to Health Care. Heidelberg: Springer-Verlag; 1999:75-94.

4. Lucassen A, Parker M. Revealing false paternity: some ethical considerations. Lancet. 2001;357:1033-1035.

Alan Donnenfeld, Elizabeth Panke. Qué hacer cuando su paciente quiere una prueba de paternidad prenatal. Contemporary Ob/Gyn Apr. 15, 2004;49:44-51.