Incluso en las instalaciones hospitalarias más funcionales y mejor mantenidas, pueden producirse errores médicos. En el peor de los casos, un paciente sufre lesiones graves (permanentes o temporales) o incluso muere. Estos sucesos se denominan sucesos «centinela», así llamados porque señalan la necesidad de una investigación o respuesta inmediata.
Según un informe de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias, aunque los sucesos centinela están disminuyendo en la última década, siguen siendo un riesgo muy presente para los hospitales. Y aunque los eventos centinela pueden ocurrir en cualquier lugar del continuo de la atención sanitaria, en cualquier entorno, las estadísticas muestran que el 68% se producen en los hospitales generales.
Los eventos centinela más comunes
Según The Joint Commission, los eventos centinela que se producen con más frecuencia incluyen la retención involuntaria de un objeto extraño, las caídas y la realización de procedimientos en el paciente equivocado. La lista de los 10 principales eventos centinela incluye:
- Eventos de retención involuntaria de un objeto extraño
- Eventos relacionados con caídas
- Eventos de suicidio
- Eventos de paciente equivocado, sitio equivocado, procedimiento equivocado
- Eventos de retraso en el tratamiento
- Eventos criminales (asalto, violación, homicidio)
- Eventos de complicaciones operativas/post operativas
- Eventos perinatales
- Eventos de errores de medicación
- Eventos relacionados con incendios
- Asegurar la situación, en primer lugar. Garantice la seguridad y el bienestar inmediatos de cualquier persona directamente implicada, incluidos los pacientes y el personal.
- Preserve todo lo que pueda ser útil en el proceso de análisis, incluidos los equipos, la medicación y demás. Puede optar por tomar fotos de la escena del evento centinela para ayudar en el análisis posterior.
- Divulgue la información relevante para la situación al paciente o a su cuidador designado tan pronto como sea posible.
- Provea apoyo a los pacientes, los familiares y el personal. Los eventos centinela tienen muchas víctimas, por lo que es esencial contar con un sistema de apoyo integral de servicios.
- Siga los requisitos de notificación y análisis de causa raíz de la Comisión Conjunta, detallados en el manual de acreditación de la organización.
En 2019, la Comisión Conjunta revisó un total de 844 eventos centinela. La mayoría, 698 o el 83%, fueron autoinformados voluntariamente por una organización acreditada o certificada. Los expertos están de acuerdo en que casi todos los tipos de eventos centinela no se notifican debido a una serie de circunstancias, como la falta de tiempo, el miedo al castigo y la confusión sobre la gravedad de los eventos que requieren notificación. Sin embargo, los hospitales tienen una clara responsabilidad no sólo de investigar, sino de informar sobre los eventos centinela por el bien de sus procedimientos operativos estándar y la salud de los futuros pacientes.
Qué hacer si tiene un evento centinela
Si se encuentra ante un evento centinela en su hospital, la Comisión Conjunta ofrece un proceso de 5 pasos sobre qué hacer a continuación.
Aunque puede parecer natural querer restar importancia o callar el evento, a la larga, beneficia a más personas abordar la situación de forma directa y honesta. La denuncia voluntaria no sólo puede mejorar el funcionamiento de su hospital, sino que también puede sacar a la luz posibles situaciones similares para sus compañeros. Usted puede aprovechar el daño de un evento centinela y sacar algo bueno de la situación haciendo mejoras y aumentando la conciencia de riesgos similares en toda la industria.
Mejor comunicación y tecnología para informar y abordar
Según el Instituto de Medicina (IOM), los errores de medicación dañan a 1,5 millones de personas al año en los Estados Unidos y matan a miles, con un coste anual de al menos 3.500 millones de dólares. Por término medio, según la Comisión Conjunta, un paciente hospitalizado sufre al menos un error de medicación al día (aunque las tasas de error varían mucho entre los hospitales). Afortunadamente, la mayoría no causan daños graves, pero los que sí lo hacen pueden resultar caros: cada acontecimiento adverso a la medicación (ADE) evitable cuesta a un hospital aproximadamente 8.750 dólares.
Sin embargo, The Joint Commission también afirma que al menos una cuarta parte de los daños relacionados con la medicación son evitables, principalmente mediante mejores procedimientos y tecnologías de comunicación. Por ejemplo, la reducción de los registros en papel en favor de registros electrónicos de atención al paciente (ePCR) fácilmente transferibles puede reducir los errores de introducción de datos o la pérdida de documentación. Todos los profesionales -desde los médicos a las enfermeras- pueden introducir notas directamente en un único registro electrónico de pacientes, en lugar de entregar notas escritas a mano que deben ser introducidas posteriormente por otra persona. Además, la utilización de listas de abreviaturas de «no usar» y de herramientas de conciliación de la medicación puede evitar omisiones, duplicidades, errores de dosificación o interacciones entre medicamentos.
Más herramientas para reducir errores
Entre las herramientas disponibles para los hospitales, el software bidireccional rompe las barreras de comunicación entre todos los profesionales sanitarios que tratan a un paciente en la continuidad de la atención. Basado en el concepto de un registro electrónico de atención al paciente fácilmente actualizable que se puede compartir y al que se puede acceder en tiempo real, un software como el ESO Health Data Exchange (HDE) ofrece a cada profesional una imagen más completa de lo que está afrontando y de lo que ya se ha hecho, y mejora el tiempo de tratamiento.
Por ejemplo, los paramédicos pueden utilizar el HDE para incluir fotos, vídeos y marcas de tiempo de las interacciones con el paciente directamente en el registro del paciente, desde el campo. Esto puede importarse directamente al sistema del hospital y actualizarse a medida que el paciente avanza en su ingreso. Además, las herramientas de alerta de la ESO pueden preparar aún más a un hospital para la llegada de un paciente, ya que los médicos pueden solicitar la activación de un laboratorio de cateterismo, tener un equipo especializado esperando en el servicio de urgencias y tener al personal del hospital ya al tanto del estado del paciente incluso antes de que lleguen.
La capacidad de los médicos, las enfermeras y los facultativos de introducir directamente las notas y las actualizaciones en el registro digital del paciente -sin tener que buscar los registros en papel que faltan o transcribir las notas escritas a mano- no sólo ahorra tiempo sino que reduce los errores humanos. El ePCR hace un seguimiento del paciente hasta el momento del alta y posteriormente se puede acceder a él con facilidad para la facturación o su inclusión en los análisis operativos del hospital. Y en el desafortunado caso de que se produzca un evento centinela tras el alta -lo que puede ocurrir a veces-, se dispone de un registro bien documentado del tratamiento completo del paciente para su revisión y notificación.
Cambio de la cultura de la culpa
Los expertos coinciden en que, para seguir reduciendo el número de eventos centinela, hay que cambiar la mentalidad de miedo y culpa a la hora de notificar y abordar los eventos centinela. De hecho, la mayoría de los eventos centinela son el reflejo de una brecha a mayor escala o de un fallo sistémico, en contraposición a un error o falta de atención de un solo profesional.
Cuando las organizaciones se sienten más cómodas revisando e informando honestamente sobre los eventos centinela, sin temor a una pérdida de prestigio o vergüenza, los errores pueden ser descubiertos y corregidos no sólo dentro de ese hospital, sino a mayor escala en toda la industria. Esto puede salvar no sólo millones de dólares, sino miles de vidas de pacientes.
Aprenda más sobre el software ESO Health Data Exchange y cómo hace que la comunicación de la información del paciente sea más fácil, segura y fiable.