Reconstrucción del MPFL en una joven atleta

Una paciente de 14 años de edad presenta dolor e inflamación de la rodilla izquierda tras sufrir una lesión sin contacto en su rodilla mientras jugaba al fútbol. La resonancia magnética muestra una lesión del ligamento patelofemoral medial con subluxación patelar, que se trata de forma conservadora. Vuelve 11 meses después con una lesión recurrente. ¿Cuál es la mejor opción para tratar a esta paciente?

Autores

Neel A. Gupta, MD; Nimit Patel, MD; y Shyam Brahmabhatt, MD

Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones relevantes para este artículo.

Introducción

La inestabilidad rotuliana recurrente sigue siendo un problema desafiante para los cirujanos ortopédicos, con una incidencia que aumenta cada año. La tasa de luxación rotuliana es más alta en el grupo de edad de 10 a 17 años, con tasas reportadas del 29% al 43%. Además, las mujeres tienen un 33% más de prevalencia de luxación rotuliana aguda en comparación con los hombres.

Se cree que la interrupción del ligamento patelofemoral medial (MPFL) es la lesión esencial que da lugar a la luxación patelar recurrente. Según varios estudios anatómicos y biomecánicos, el MPFL es la restricción más importante para el desplazamiento lateral de la rótula de 0° a 30° de flexión de la rodilla. El MPFL está comprometido en la gran mayoría de las luxaciones agudas, y su capacidad de curación es limitada.

Hay cierto debate en cuanto al tratamiento de una luxación rotuliana de primera vez. En un ensayo controlado aleatorio, Palmu et al y Hennrikus y Pylawka no informaron de ninguna diferencia significativa en los resultados subjetivos o funcionales a largo plazo entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico de las luxaciones rotulianas traumáticas de primera vez. Como resultado, el tratamiento no quirúrgico sigue siendo el estándar de atención para la luxación rotuliana traumática de primera vez, excepto en los casos que implican fracturas osteocondrales, avulsiones del vasto medial, grandes fragmentos osteocondrales o anomalías intraarticulares concomitantes como desgarros meniscales.

El tratamiento conservador es generalmente exitoso, con la tasa reportada de redislocación después de la dislocación rotuliana simple del 15% al 44%. . La mayoría de los cirujanos recomiendan actualmente la reconstrucción del MPFL cuando hay inestabilidad recurrente con más de 2 luxaciones documentadas o cuando el tratamiento conservador ha fracasado.

La reconstrucción del MPFL implica un autoinjerto o un aloinjerto que se fija en los túneles de la rótula y el cóndilo femoral medial y, bajo la tensión adecuada, actúa como freno a la inestabilidad lateral recurrente. La mayoría de las complicaciones están relacionadas con la mala posición del túnel y la subsiguiente sobretensión o subtensión.

Pueden estar indicados procedimientos concomitantes de tejidos blandos u óseos para restaurar la biomecánica nativa y la estabilidad de la articulación patelofemoral. Se requiere una IRM y una TC preoperatorias para evaluar las lesiones condrales, así como la distancia tubérculo tibial-troclear (TT-TG). Una TT-TG de más de 20 mm es una contraindicación relativa para la reconstrucción aislada del MPFL y debe tratarse con una osteotomía del tubérculo tibial, con o sin reconstrucción del MPFL . Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del MPFL en la literatura, y la evidencia actual no favorece una técnica sobre la otra.

En este artículo, presentamos un único caso de inestabilidad rotuliana recurrente con un gran cuerpo suelto que requiere tratamiento quirúrgico.

Presentación del caso

Una paciente de 14 años de edad se presentó con dolor e hinchazón de la rodilla izquierda después de sufrir una lesión sin contacto mientras jugaba al fútbol 2 días antes. Fue atendida inicialmente en el servicio de urgencias, donde se le realizaron radiografías (Figura 1) y se le colocó un inmovilizador de rodilla. Negó cualquier lesión previa en la rodilla izquierda. En la figura 2 se muestra una resonancia magnética de la rodilla izquierda.

Figura 1. Las radiografías de la visita inicial del paciente al servicio de urgencias muestran un gran derrame, sin fracturas, y placas de crecimiento cerradas en la rodilla izquierda.

Figura 2. La resonancia magnética de la rodilla izquierda demuestra una lesión del MPFL con subluxación rotuliana lateral, así como una contusión del cóndilo femoral lateral y de la cara medial de la rótula. También se observa un gran derrame articular.

La paciente sufrió una primera luxación de rótula sin cuerpo suelto intraarticular concomitante, rotura de menisco o defecto osteocondral. La patología de la lesión y las opciones de tratamiento se discutieron ampliamente con el paciente y su familia. Dado que se trataba de una primera luxación rotuliana, se recomendó un tratamiento conservador, que incluía una férula rotuliana J y fisioterapia.

Siete meses después, el paciente se presentó tras sufrir otra luxación rotuliana izquierda mientras jugaba al fútbol. La resonancia magnética fue consistente con una lesión del MPFL, una lesión del cartílago articular de espesor completo de la rótula y un cuerpo suelto asociado (Figuras 3-4). La TC mostró una distancia TT-TG de 14 mm.

Figura 3. La repetición de la RMN de la rodilla izquierda demuestra un desgarro del MPFL y un defecto condral a lo largo de la faceta medial de la rótula.

Figura 4. La TC de la rodilla izquierda demuestra una distancia tubérculo tibial-surco troclear (TT-TG) de 14 mm, así como una fractura por avulsión de la faceta medial de la rótula con un cuerpo suelto intraarticular (13 x 12 mm) en la bolsa suprapatelar.

Examen físico

• Altura: 1,5 metros, 5 pulgadas; peso: 150 libras; IMC: 24,96 kg/m2
• Gran derrame en la rodilla izquierda
• No hay calor ni eritema
• Gama de movimiento de la rodilla: 0° a 90° de flexión; flexión adicional limitada debido al dolor
• Dolor a la palpación sobre el cóndilo femoral medial y la línea articular lateral
• Signo de aprehensión positivo
• Estable a tensión en varo/valgo
• Test de cajón anterior y de Lachman negativos
• Pulsos pedales palpables

Diagnóstico

• Desgarro del MPFL con subluxación rotuliana lateral, defecto condral de espesor total que afecta a la faceta medial de la rótula, cuerpo suelto intraarticular

Tratamiento

Se discutió ampliamente con el paciente el curso natural de la inestabilidad rotuliana recurrente y las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo la continuación del tratamiento conservador frente a las opciones quirúrgicas. Tras una discusión sobre los riesgos y beneficios del tratamiento quirúrgico, se decidió que se procedería a una artroscopia de diagnóstico de la rodilla izquierda, a la extracción del cuerpo suelto, a la reconstrucción abierta del MPFL con aloinjerto y a la implantación de un injerto de cartílago hialino juvenil particulado (DeNovo; Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana) en el defecto condral. En este momento también se discutió con el paciente la recuperación postoperatoria y el protocolo de rehabilitación.

Procedimiento

• Se realizó una exploración bajo anestesia, observando laxitud rotuliana (Figura 5).
• Antes del procedimiento abierto, se realizó una artroscopia diagnóstica, que reveló condromalacia de grado 4 a lo largo de la cara medial de la rótula, así como un cuerpo suelto en la bolsa suprapatelar. Se extrajo el cuerpo suelto, se evaluó y se comprobó que tenía poco hueso (figura 6), lo que significaba que no era susceptible de fijación interna.



Figura 5. Examen bajo anestesia que muestra laxitud rotuliana.



Figura 6. Imágenes artroscópicas que muestran el defecto condral en la rótula y la eliminación del cuerpo suelto.

• Se realizó una pequeña incisión a lo largo del aspecto superomedial de la rótula. La incisión era ligeramente más grande que la estándar para permitir una exposición adecuada de su defecto rotuliano (Figura 7).



Figura 7. Incisiones cutáneas.

• Se identificó el retináculo medial y se disecó subperiósticamente de la cara medial de la rótula. Se utilizó un intervalo entre el vasto medial y la cápsula para pasar el injerto fuera de la cápsula. Se introdujo un artroscopio en la articulación y se pasó una pinza hemostática para asegurarse de que se trataba de la capa adecuada (Figura 8). Se realizó una artrotomía para permitir la visualización directa del defecto condral.



Figura 8. Se utilizó una pinza hemostática para tunelizar el injerto. La imagen artroscópica muestra un plano fascial extrasinovial entre el vasto medial y la cápsula articular.

• El cartílago dañado se eliminó con una combinación de curetas y rongeurs hasta que se presentó un borde estable (Figura 9). A continuación, se dimensionó el defecto y se le dio forma para permitir la implantación de un injerto de cartílago hialino juvenil particulado (DeNovo) en el defecto condral. El injerto se fijó con cola de fibrina (Figura 10). Se dejaron cinco minutos de tiempo de secado y la rodilla se sometió a un ciclo para garantizar que el injerto implantado fuera estable.



Figura 9. El defecto condral (izquierda) y la preparación del defecto condral (derecha).



Figura 10. Colocación del injerto de cartílago hialino juvenil particulado (izquierda) y fijación con cola de fibrina (derecha).

• Se utilizó la fluoroscopia para identificar el lugar de fijación en la rótula (en la unión entre el tercio proximal y los dos tercios distales de la rótula) en la vista anteroposterior.
• Se insertó un perno guía de 2,4 mm paralelo a la línea articular y en la parte central de la rótula. Se utilizó un escariador canulado de 4,5 mm para crear una cavidad patelar unicortical de 25 mm (figura 11). Se utilizó una punta de succión Frazier para «sondear» el túnel, confirmando que el túnel estaba en el hueso esponjoso y no violaba ninguna de las dos cortezas.



Figura 11. La imagen fluoroscópica muestra el pasador guía para el túnel rotuliano.

• Sólo se utilizó 1 túnel para la rótula. El uso de 2 túneles se ha asociado a una mayor probabilidad de fractura rotuliana, y ambas técnicas tienen tasas de recurrencia similares.
• Se cosió un aloinjerto de tendón semitendinoso con Fiberwire nº 2 (Arthrex, Naples, Florida) y posteriormente se fijó en el hueco rotuliano utilizando un anclaje SwiveLock de 4,75 mm (Arthrex, Naples, Florida) (Figura 12).



Figura 12. Preparación del aloinjerto (izquierda) y fijación en la rótula.

• Se utilizó la fluoroscopia para identificar el lugar de fijación anatómica en el cóndilo femoral medial. Se realizó una pequeña incisión y se llevó a cabo la disección del tejido blando hasta el hueso con cuidado de proteger el haz neurovascular safeno.
• Se identificó el punto de Schottle y se perforó un perno de Beathe lateral, anterior y proximalmente para evitar la muesca (Figura 13). El punto de Schottle se determinó en la vista lateral mediante una línea que se extiende desde la corteza posterior y otra línea perpendicular justo proximal al aspecto más posterior de la línea de Blumensaat. El punto de Schottle está 1 mm anterosuperior a la intersección de estas 2 líneas.



Figura 13. El pasador de Beathe en el punto de Schottle (izquierda) y la configuración fluoroscópica.

• La apertura y la trayectoria del pasador de Beathe se confirmaron en la fluoroscopia y, a continuación, se perforó un túnel femoral canulado de 6 mm hasta la cortical opuesta, pero sin atravesarla, para permitir un tensado adecuado del injerto.
• El extremo libre del semitendinoso se suturó con Vicryl nº 1 (Ethicon, Bridgewater, Nueva Jersey) y se pasó a través del plano desarrollado previamente. El injerto se recortó para que pasara a través de un túnel de 6 mm en aproximadamente 100 mm de longitud total. Se utilizó el ojal del pasador de Beathe para pasar el Vicryl nº 1 a través del túnel para permitir una tensión adecuada.
• La rodilla se colocó en 30 de flexión y se eliminó toda la holgura del injerto para permitir una tensión adecuada. La cara lateral de la rótula se alineó con el cóndilo femoral lateral y la rodilla se cicla para evitar la sobretensión. El injerto se fijó en el lado femoral utilizando un tornillo de interferencia PEEK de 6 mm x 23 mm (Arthrex, Naples, Florida) (Figura 14).



Figura 14. Fijación femoral del aloinjerto con tornillo de interferencia PEEK.

• La fijación del injerto en la rótula se fortificó utilizando Fiberwire nº 2 que iba desde el anclaje a través del injerto hasta el retináculo medial (Figura 15). A continuación, la herida se irrigó abundantemente y se cerró.



Figura 15. Cierre del retináculo medial.

• Se permitió que el paciente soportara peso según lo tolerara con una rodillera con bisagras, que se llevó durante 6 semanas en el postoperatorio.

Seguimiento postoperatorio

Se utilizó movimiento pasivo continuo durante las primeras 2 semanas y a partir de entonces se inició la fisioterapia para centrarse en la recuperación de la amplitud de movimiento y la fuerza. A las 6 semanas de la cirugía, el paciente pasó a llevar una ortesis rotuliana en J durante otras 6 semanas. Se continuó la fisioterapia con rehabilitación específica para el deporte hasta la vuelta a la actividad deportiva entre 4 y 6 meses después de la cirugía.

Perlas quirúrgicas

• En este caso, se utilizó una incisión rotuliana ligeramente más grande para permitir la realización de una artrotomía.
• Un aloinjerto semitendinoso de 100 mm de longitud proporciona la longitud adecuada para la fijación en los lados rotuliano y femoral.
• Encontrar el punto de Schottle utilizando una radiografía lateral perfecta es esencial para recrear el lugar anatómico de inserción femoral del MPFL.
• Se introduce un alambre de nitinol en el túnel femoral antes de acoplar el injerto en el encaje para permitir la colocación adecuada del tornillo de interferencia femoral.
• Para evitar la sobretensión del injerto, la cara lateral de la rótula se pone en línea con el cóndilo femoral lateral con la rodilla en 20 a 30 grados de flexión. A continuación, la rodilla se clasifica para evaluar el seguimiento de la rótula antes de la fijación femoral

Discusión

La inestabilidad de la rótula sigue siendo un problema difícil tanto para los pacientes como para los cirujanos ortopédicos. No hay consenso sobre la técnica quirúrgica o la duración óptima del tratamiento conservador tras una luxación rotuliana inicial. Además, existe variabilidad en el umbral para tratar las lesiones concomitantes de tejidos blandos y óseos. La inestabilidad recurrente puede tratarse con una reconstrucción para evitar más daños articulares. Los objetivos finales de la cirugía son restaurar la estabilidad biomecánica de la articulación patelofemoral y permitir que el paciente vuelva a practicar deporte y actividades de la vida diaria sin limitaciones.

En este caso, implantamos un injerto de cartílago hialino juvenil particulado (DeNovo) para tratar el defecto condral periférico concomitante en la rótula. Los defectos osteocondrales de la rótula son un resultado común de la luxación rotuliana y pueden causar síntomas significativos que no se abordan con una reconstrucción del MPFL solamente. El injerto de cartílago hialino juvenil está pensado para reparar los defectos del cartílago articular en un procedimiento de una sola fase que evita la necesidad de un colgajo perióstico. En un estudio reciente de IRM, el 82% de las rodillas mostraron un relleno de bueno a excelente en los defectos de la rótula en la visita de seguimiento de 6 meses. Además, múltiples estudios han demostrado resultados clínicos comparables con el uso de la microfractura, la implantación de condrocitos autólogos y el injerto de cartílago hialino juvenil al tratar los defectos de la rótula.

En general, la reconstrucción quirúrgica del MPFL proporciona resultados favorables en términos de resultados funcionales y satisfacción del paciente. La colocación anatómica de los túneles conduce a mejores resultados y evita la sobretensión de la articulación patelofemoral. Con este fin, la técnica descrita aquí permite la reproducibilidad de la colocación de los túneles y la tensión del injerto con resultados clínicos consistentes.

Información del autor

Neel A. Gupta, MD, es residente en el Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Drexel, Filadelfia, Pensilvania. Nimit Patel, MD, es becario de medicina deportiva ortopédica en el Instituto Rothman, Filadelfia, Pensilvania. Shyam Brahmabhatt, MD, es cirujano adjunto en el Instituto Rothman, Filadelfia, Pensilvania.

Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones relevantes para este artículo.

Editor de Medicina Deportiva, Rothman Institute Grand Rounds

Sommer Hammoud, MD

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