Resumen
La recidiva aislada de los ganglios linfáticos en la región ilíaca externa derecha en casos de carcinoma de ciego es extremadamente rara, y la importancia de la resección quirúrgica para la recidiva aislada de los ganglios linfáticos no se ha establecido debido al escaso número de tales casos. Presentamos el primer caso de recidiva aislada en los ganglios linfáticos ilíacos externos derechos de un carcinoma primario de ciego, tratado con éxito mediante resección quirúrgica.
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de los carcinomas distintos del carcinoma colorrectal, cuando se descubre la recidiva tras la resección de la lesión primaria, se tratan como enfermedad sistémica, y la cirugía de rescate no suele estar indicada para la lesión recurrente. Sin embargo, en el carcinoma colorrectal, la resección de la lesión recurrente puede mejorar el pronóstico del paciente. En particular, se sabe que las metástasis hepáticas, las metástasis pulmonares y la recidiva local pueden mostrar un mejor pronóstico con la resección quirúrgica (1-8). Sin embargo, en lo que respecta a la recidiva aislada en los ganglios linfáticos, que se produce con relativa poca frecuencia, aunque existen algunos informes sobre la supervivencia a largo plazo tras la resección quirúrgica, no se ha establecido la importancia de la resección quirúrgica debido al escaso número de estos casos (9-13). Recientemente, hemos encontrado un paciente con una recidiva ganglionar aislada en la región ilíaca externa derecha tras una resección radical por carcinoma de ciego, al que se le practicó una resección en bloque de los vasos ilíacos externos y que sobrevive libre de enfermedad 18 meses después de la cirugía. La recidiva aislada de los ganglios linfáticos en la región ilíaca externa derecha en casos de carcinoma de ciego es extremadamente rara y no se ha descrito anteriormente en la literatura.
INFORME DE CASO
Un varón de 67 años fue remitido a la División de Cirugía Colorrectal del Hospital del Centro Nacional del Cáncer, Tokio, Japón, en noviembre de 2002 para el tratamiento de un carcinoma de ciego. No había indicios de metástasis en la tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen, excepto la inflamación de los ganglios linfáticos cerca de la lesión primaria. Se realizó una hemicolectomía derecha abierta con disección de ganglios linfáticos. Macroscópicamente, la lesión primaria parecía haber invadido la pared abdominal en la parte inferior del abdomen derecho, por lo que se realizó la resección raspando parte del músculo transverso del abdomen. El tumor se clasificó como estadio IIIC (clasificación TNM), que se refiere a un adenocarcinoma de moderadamente a poco diferenciado. Medía 45 mm de diámetro máximo y se extendía a través de la pared intestinal hasta la serosa, pero no hacia la pared abdominal (Fig. 1).
Tinción H & E de la muestra resecada. La célula tumoral no se extiende a la pared abdominal.
H & Tinción E de la muestra resecada. La célula tumoral no se extiende a la pared abdominal.
Se realizó quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo (5-FU) y l-leucovorina (LV). El esquema de administración consistió en una infusión intravenosa de 2 horas de l-LV (250 mg/m2) y una inyección intravenosa en bolo de 5-FU (600 mg/m2) administrada 1 h después del inicio de la infusión de l-LV. El régimen se repitió cada 7 días durante 4 semanas con una pausa de 2 semanas. El 5-FU y la l-LV se administraron 16 veces durante 6 meses. El paciente fue seguido por un control periódico hasta que su nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) aumentó a 12,8 mg/dl en abril de 2004, momento en el que se detectó por palpación una induración en la pared abdominal inferior derecha, cerca de la ingle. El TAC delineó una masa en el lado abdominal de los vasos ilíacos externos derechos y la tomografía por emisión de positrones (PET) mostró un punto caliente en la misma región. En este punto, consideramos la posibilidad de una recidiva ganglionar, pero no se habían descrito casos de metástasis ganglionares en esta región tras la resección de un carcinoma de ciego y tampoco pudimos excluir la posibilidad de una diseminación peritoneal. Por estos motivos, se realizó una quimioterapia con l-LV, 5-FU e irinotecán. La pauta de administración consistió en una infusión intravenosa de 2 horas de l-LV (10 mg/m2) y una inyección intravenosa en bolo de 5-FU (400 mg/m2) administrada 1 hora después del inicio de la infusión de l-LV, seguida de una infusión intravenosa de 1,5 horas de irinotecán (100 mg/m2). El régimen se repitió cada 14 días durante 4 semanas con una pausa de 1 semana. l-LV, 5-FU e irinotecan se administraron 12 veces a lo largo de 7 meses. Durante este periodo, el nivel de CEA se redujo gradualmente, pero el TAC torácico y abdominal realizado en octubre de 2004 seguía mostrando una masa de 23 mm en el lado abdominal de los vasos ilíacos externos derechos sin un límite claro con los vasos sanguíneos. Tanto en el TAC como en el PET no se encontraron recidivas en otras regiones (Fig. 2). En este momento, se decidió realizar una resección quirúrgica.
Hallazgos de TAC y PET. Se delinea una masa en el lado abdominal de los vasos ilíacos externos derechos. Línea sólida, tumor; línea punteada, vasos ilíacos externos.
Hallazgos de TAC y PET. Se delinea una masa en el lado abdominal de los vasos ilíacos externos derechos. Línea sólida, tumor; línea punteada, vasos ilíacos externos.
La cirugía se realizó en noviembre de 2004. Tras la laparotomía, no se encontraron metástasis ni recidivas en la cavidad abdominal, salvo la masa en la región ilíaca externa derecha fuera del peritoneo. La masa estaba fijada en la parte abdominal de los vasos ilíacos externos derechos y, para aumentar la radicalidad local, se realizó una resección en bloque con los vasos ilíacos externos (Fig. 3). Los vasos sanguíneos se reconstruyeron con éxito mediante anastomosis de extremo a extremo. La paciente tuvo una evolución postoperatoria favorable y fue dada de alta sin complicaciones.
Hallazgo quirúrgico. La masa estaba fijada en la cara abdominal de los vasos ilíacos externos derechos. Resección en bloque con vasos ilíacos externos. Línea sólida A, tumor; línea punteada, vasos ilíacos externos; línea sólida B, anastomosis de extremo a extremo.
Resultado quirúrgico. La masa estaba fijada al lado abdominal de los vasos ilíacos externos derechos. Resección en bloque con vasos ilíacos externos. Línea sólida A, tumor; línea punteada, vasos ilíacos externos; línea sólida B, anastomosis de extremo a extremo.
En el espécimen resecado, el corte transversal del tumor mostraba un margen liso, un interior uniforme y un límite claro con los vasos sanguíneos. La tinción H & E del tumor confirmó el hallazgo de recidiva ganglionar del cáncer colorrectal sin invasión en la vena ilíaca externa derecha, pero mostró que la cápsula del ganglio linfático estaba en contacto con los vasos sanguíneos (Fig. 4). No se observó ningún efecto antitumoral de la quimioterapia. Dieciocho meses después de la operación, la paciente sobrevive sin recidivas.
Espécimen resecado. H & La tinción E del tumor confirmó el hallazgo de recidiva ganglionar del cáncer colorrectal sin invasión en la vena ilíaca externa derecha.
Espécimen resecado. H & La tinción E del tumor confirmó el hallazgo de la recidiva ganglionar del cáncer colorrectal sin invasión en la vena ilíaca externa derecha.
DISCUSIÓN
No ha habido ningún informe previo de metástasis aisladas en los ganglios linfáticos ilíacos externos derechos tras la resección radical por carcinoma de ciego en la literatura. El paciente reportado fue sometido a resección quirúrgica después de la quimioterapia y está sobreviviendo libre de recurrencia. Por lo general, la recidiva de los ganglios linfáticos tras la cirugía del cáncer colorrectal se considera una enfermedad sistémica, y en estos casos se opta por la quimioterapia, la radioterapia o una combinación de ambas, en lugar de la cirugía. Con respecto a la recidiva aislada de los ganglios linfáticos, como en este caso, existen algunos informes de resección, pero la importancia del tratamiento quirúrgico sigue sin estar clara (9-13). De los casos anteriores, un paciente sobrevivió 19 meses libre de enfermedad, otro sobrevivió 36 meses aunque el paciente desarrolló metástasis hepática y fue resecado con éxito, y el otro paciente murió después de 18 meses como resultado de la diseminación peritoneal sin recurrencia ganglionar. (9, 11, 12). Si no hay hallazgo de recurrencia en otras regiones y la cirugía no es difícil de realizar, entonces puede ser necesario considerar la cirugía.
Un aspecto interesante sobre este caso particular es la vía linfática que siguió el carcinoma de ciego para metastatizar al ganglio linfático de la región ilíaca externa derecha. La mayoría de las vías linfáticas discurren a lo largo de las arterias y, en general, se considera que el sistema linfático del carcinoma de ciego suele extenderse hasta la raíz de la arteria mesentérica superior a lo largo de la arteria ileocólica (14). Hasta la fecha no se ha informado de vías linfáticas que se dirijan a la región ilíaca externa derecha. En este caso, aunque no se detectó histopatológicamente una invasión tumoral evidente en la pared abdominal en la lesión primaria, se sospechó macroscópicamente la invasión tumoral en la pared abdominal en el momento de la primera operación. Una posibilidad es que el tumor invadiera parte de la pared abdominal microscópicamente y luego hiciera metástasis en el ganglio linfático en la región de la arteria ilíaca externa derecha a través de una vía linfática a lo largo de la arteria epigástrica inferior derecha.
La recidiva aislada de los ganglios linfáticos rara vez se produce en el cáncer colorrectal y no hay acuerdo en cuanto a la indicación quirúrgica para esta condición. Sin embargo, en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas y pulmonares, el requisito mínimo es el control local (1-8). En nuestro caso, se consiguió un control local favorable con la cirugía inicial y, por tanto, la resección quirúrgica estaba indicada para la lesión recurrente, por la posibilidad de conseguir un pronóstico a largo plazo. Con respecto a la resección en bloque de los vasos sanguíneos, no hace falta decir que se teme un mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, desde el punto de vista oncológico, aunque el tumor no invada los vasos sanguíneos a través de la cápsula del ganglio linfático, el riesgo de derrame de células tumorales aumenta si la maniobra de disección corta la cápsula del ganglio linfático, incluso en un grado mínimo. Por supuesto, debe evitarse. En pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos laterales por carcinoma rectal en nuestra institución, hemos informado del efecto favorable de la disección de los ganglios linfáticos laterales con resección en bloque de los vasos ilíacos internos sobre el control local (15). Sin embargo, la resección en bloque de los vasos ilíacos externos requiere revascularización y si el rango de resección es amplio, se hacen necesarios vasos artificiales. En el caso de la recidiva de los ganglios linfáticos cerca de los vasos sanguíneos, la resección en bloque de los vasos puede ser preferible desde el punto de vista del control local, pero debe considerarse sólo si se puede justificar después de considerar los riesgos asociados a la cirugía.
CONCLUSIÓN
Nos encontramos con un caso de recidiva de los ganglios linfáticos ilíacos externos derechos después de la resección radical por carcinoma de ciego, tratado con éxito mediante resección quirúrgica. En el caso de la recidiva ganglionar aislada del carcinoma colorrectal, debe considerarse la resección quirúrgica, si se ha logrado un control local favorable. Sin embargo, es necesario acumular más casos con respecto al resultado del tratamiento.
Declaración de conflicto de intereses
No se ha declarado ninguno.
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38ª edn
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