Contribuidores principales – Evan Thomas, Jill Nicole Hickey, Naomi O’Reilly, Kim Jackson y Adam Vallely Farrell
Propósito
Las Reglas de Ottawa para el Tobillo determinan la necesidad de realizar radiografías en lesiones agudas de tobillo. Esta herramienta de cribado se desarrolló debido a la necesidad de una forma rápida y precisa de evitar la obtención de imágenes innecesarias.
Los esguinces de tobillo son una ocurrencia común en los atletas, así como en la población general. Se calcula que se producen aproximadamente 25.000 esguinces de tobillo al día en los Estados Unidos, lo que equivale a 1 esguince por cada 10.000 personas al día. Un meta-análisis realizado por Doherty et al., 2014 demostró una mayor incidencia de esguince de tobillo en las mujeres en comparación con los hombres (13,6 frente a 6,94 por 1.000 exposiciones), en los niños en comparación con los adolescentes (2,85 frente a 1,94 por 1.000 exposiciones) y los adolescentes en comparación con los adultos (1,94 frente a 0,72 por 1.000 exposiciones).
El manejo de los esguinces de tobillo es una rutina diaria en los servicios de urgencias. Tradicionalmente, los médicos solicitaban radiografías para todas las lesiones de tobillo, aunque menos del 15% tenían una fractura clínicamente significativa, y añadían costes sanitarios. Las Reglas de Ottawa para el tobillo se establecieron para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes deben someterse a una radiografía tras una lesión aguda de tobillo.
La evidencia apoya las reglas de Ottawa para el tobillo como un instrumento preciso para excluir las fracturas del tobillo y la parte media del pie. El instrumento tiene una sensibilidad de casi el 100% y una especificidad modesta, y su uso debería reducir el número de radiografías innecesarias en un 30-40%. Un paciente que presenta 0 de los síntomas tiene menos del 1% de probabilidades de tener una fractura.
Variables
5 Componente a probar:
A. Sensibilidad ósea a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peroné o de la punta del maléolo lateral
B. Sensibilidad ósea a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior de la tibia/punta del maléolo medial
C. Sensibilidad ósea en la base del 5º metatarsiano
D. Sensibilidad ósea en el navicular
E. Incapacidad de soportar peso tanto inmediatamente después de la lesión como durante 4 pasos durante la evaluación inicial
Método de uso
Sólo se requiere una radiografía de tobillo si:
- Hay algún dolor en la zona maleolar; y,
- Cualquiera de los siguientes:
- Sensibilidad ósea a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior de la tibia o de la punta del maléolo medial, O
- Sensibilidad ósea a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peroné o de la punta del maléolo lateral, O
- Una incapacidad para soportar peso tanto inmediatamente como en el servicio de urgencias durante cuatro pasos.
Una serie de radiografías del pie está indicada si:
- Hay algún dolor en la zona del mediopié; y,
- Cualquiera de los siguientes:
- Sensibilidad ósea en la base del quinto metatarsiano (para las lesiones del pie), O
- Sensibilidad ósea en el hueso navicular (para las lesiones del pie), O
- Una incapacidad para soportar peso tanto inmediatamente como en el servicio de urgencias durante cuatro pasos.
Hay que tener en cuenta que ciertos grupos están excluidos, en particular las mujeres embarazadas, aquellos con capacidad disminuida para seguir la prueba (por ejemplo; lesión en la cabeza o intoxicación). Varios estudios apoyan firmemente el uso de las Reglas de Ottawa para el tobillo en niños mayores de 6 años (98,5% de sensibilidad). Sin embargo, su utilidad en niños más pequeños aún no se ha examinado a fondo.
Las reglas originales se desarrollaron sólo para las lesiones de tobillo y pie, pero se han desarrollado directrices similares para otras lesiones, como las reglas de Ottawa para la rodilla
Asegúrese de aplicar las Reglas de Ottawa para el tobillo con precisión…
- Palpando los 6cm distales completos de la tibia y el peroné
- No descuidando la importancia de la sensibilidad maleolar medial
- Utilizando las reglas sólo en mayores de 18 años
Asegúrese de dar instrucciones por escrito y animar al seguimiento en 5-7 días si el dolor y la capacidad de caminar no han mejorado.
Evidencia
Una revisión sistemática de 27 estudios realizada por Bachmann et al encontró que la sensibilidad agrupada de las Reglas de Ottawa para el Tobillo era del 97,6%, con una especificidad media del 31,5%. El cociente de probabilidad negativo agrupado para el tobillo y el mediopié era de 0,08 y 0,08 respectivamente, mientras que en los niños era de 0,07. Los autores aplicaron estos cocientes a la prevalencia de fracturas comunicada del 15% y determinaron que la probabilidad de una fractura después de una prueba negativa tras la aplicación de las Reglas de Ottowa para el tobillo era inferior al 1,4%. Los autores concluyeron que el instrumento debería reducir el número de radiografías innecesarias en un 30-40%.
Fiabilidad
Se ha encontrado que las Reglas de Ottawa para el Tobillo tienen sensibilidades de 1,0 (intervalo de confianza (IC) del 95%, .95-1,0) para detectar fracturas maleolares y 1.0 (IC del 95%, 0,82-1,0) para detectar fracturas del mediopié.
Exactitud
Una revisión sistemática de 27 estudios encontró una probabilidad del 1,73% (IC del 95%, 1,05-2,75) de una fractura después de una prueba negativa al aplicar las Reglas de Ottawa para el tobillo. Cuando se aplicaban menos de 48 horas después de la lesión, la probabilidad de fractura ascendía a 1,05 (IC del 95%: 0,35-3,24).
Validez
En niños de 2 a 16 años, las Reglas de Ottawa para el tobillo tenían una sensibilidad de 1,0 (IC del 95%: 0,95-1,0) para las fracturas maleolares y de 1,0 (IC del 95%: 0,82-1,0) para las fracturas del mediopié.0) para las fracturas del mediopié.
Significado clínico
Cuando se aplicaron las Reglas de Ottawa para el tobillo en el entorno de urgencias o clínico, la reducción relativa de la radiografía del tobillo se redujo en un 28% en comparación con un aumento del 2% en un entorno de control que no utilizaba las reglas (P<.001). La radiografía de pies se redujo en un 14% en un hospital de intervención y aumentó en un 13% en el hospital de control (P<.05). También se encontraron diferencias significativas en el tiempo de permanencia en el servicio de urgencias (P<.0001) y un menor coste médico total estimado por las visitas al médico y la radiografía (P<.001).
Relevancia para la fisioterapia
Cada vez más los fisioterapeutas se convierten en el primer contacto para los pacientes y una gran preocupación para los profesionales en esta situación es descartar fracturas. Las lesiones agudas de pie y tobillo pueden dificultar el descarte de lesiones óseas, por lo que las reglas de Ottawa pueden ayudar a los profesionales a razonar clínicamente si se requiere la obtención de imágenes radiológicas.
Recursos
- 1.0 1.1 Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J. y Bleakley, C., 2014. La incidencia y la prevalencia de las lesiones por esguince de tobillo: una revisión sistemática y meta-análisis de estudios epidemiológicos prospectivos. Sports medicine, 44(1), pp.123-140.
- Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Lesiones por inversión del tobillo: evaluación clínica y revisión radiográfica. BMJ 1981; 282: 607-608
- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 1993;269:1127-32.
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- 5,0 5,1 5,2 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Aplicación de las normas de Ottawa sobre el tobillo. JAMA 1994;271:827-32.
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- Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. (abril de 2009). «Exactitud de las Reglas de Ottawa para el tobillo para excluir las fracturas del tobillo y el mediopié en los niños: un meta-análisis». Acad Emerg Med. 16 (4): 277-87
- 8,0 8,1 8,2 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: Revisión sistemática. BMJ 2003;326:417-23.
- 9,0 9,1 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. Aplicación de las reglas de Ottawa para el tobillo. JAMA 1994; 271: 827-832
- Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, et al. Validación de las reglas de Ottawa para el tobillo en niños con lesiones de tobillo. Acad Emerg Med. 1999 Oct;6(10):1005-9
- Reglas de Ottawa – «EM in 5». Disponible en: http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804