RESULTADOS
Características maternas
Las mujeres del grupo de dolor tenían una gama diversa de diagnósticos. En muchos casos, el dolor crónico precedió al embarazo, pero se agravó con éste. Las indicaciones para el tratamiento incluían el dolor pélvico crónico (causado por una artropatía pélvica o un accidente de tráfico) en siete mujeres, el dolor abdominal (causado por un cólico renal, un atrapamiento nervioso, un cólico biliar o un fibroma degenerado) en seis pacientes, y el dolor de espalda (prolapso discal y, en un caso, relacionado con un feocromocitoma) en seis pacientes.
Las comorbilidades en el grupo de dolor incluían hipertensión (dos), asma (seis) y neoplasia intraepitelial cervical tratada (dos). Dos mujeres tenían depresión y dos tenían antecedentes de abuso de alcohol o drogas. La tasa de tabaquismo en el grupo de mantenimiento fue alta (n = 21), como se ha encontrado casi universalmente en otros estudios de mujeres tratadas con metadona para la adicción.12 Nueve mujeres del grupo de dolor fumaron durante el embarazo.
El uso continuado de drogas ilícitas fue admitido por algunas pacientes del grupo de mantenimiento y puede haber estado presente en otras. Se sabía que cuatro mujeres seguían consumiendo opioides por vía intravenosa, ocho consumían cannabis y cinco recibían benzodiacepinas prescritas. Ninguna admitió haber consumido alcohol durante el embarazo. No se documentó el uso de drogas ilícitas en el grupo de dolor, aunque una mujer consumía benzodiacepinas prescritas y otra admitió el uso ocasional de alcohol en el embarazo.
El uso de muchos fármacos en el grupo de dolor dentro y fuera de la estrategia de tratamiento del dolor fue sorprendente. A todas las mujeres del grupo del dolor se les recetó paracetamol y amitriptilina de forma regular, 14 recibieron clonidina en algún momento, 13 recibieron mexiletina, cinco recibieron diclofenaco y una recibió orfenadrina. En muchos casos, se utilizaron preparados de morfina administrados por vía oral e intravenosa durante breves períodos antes de iniciar el tratamiento con metadona. Otros medicamentos fuera de la estrategia de tratamiento del dolor incluían ciclizina, metildopa, codeína, dexametasona, albuterol, becotide, nortriptilina, fluoxetina, clomifeno, prometazina, doxazosina, hidrato de cloral y antibióticos.
El uso de metadona difería significativamente entre los dos grupos. Las mujeres del grupo del dolor empezaron a tomar metadona más tarde (mediana de gestación de 30 semanas (rango 0-35) frente a 0 semanas (rango 0-33), p < 0,0001), a una dosis máxima más baja (mediana de 40 mg (rango 10-180) frente a 60 mg (rango 23-105), p = 0.0037), y durante una duración más corta (5 semanas (rango 1-36) v 36 semanas (rango 6-41), p < 0,0001) que el grupo de mantenimiento.
En el grupo de dolor, los obstetras identificaron dos casos de retraso del crecimiento intrauterino durante el embarazo. En el grupo de mantenimiento, se identificaron cuatro casos. Dos mujeres del grupo de dolor requirieron tratamiento antihipertensivo por hipertensión proteinúrica gestacional, una mujer en el contexto de una hipertensión crónica preexistente. Tres embarazos de la cohorte de dolor se complicaron con una hemorragia anteparto. Sin embargo, en el único caso de abrupción y en otro caso de hemorragia anteparto, la hemorragia fue anterior a la farmacoterapia sistémica y, por tanto, no fue atribuible a ella.
Resultados neonatales
Hubo una alta tasa de prematuridad leve en el grupo de dolor, en el que 11 bebés nacieron antes de las 37 semanas. La mediana de la gestación en el momento del parto fue de 36 semanas (rango 32-41), con una alta tasa de partos prematuros entre las semanas 36 y 37. El parto de nueve bebés fue inducido, citándose habitualmente el dolor materno incontrolado como una de las indicaciones para el parto, aunque en tres casos fue la única indicación. En cuatro casos, se produjo un inicio espontáneo del parto prematuro o una rotura espontánea de membranas prematura que condujo a la inducción. Diez bebés del grupo de dolor nacieron por parto vaginal espontáneo, tres por cesárea electiva, tres por cesárea de urgencia y tres requirieron parto asistido.
En cambio, los bebés del grupo de mantenimiento tenían una mediana de gestación al parto significativamente mayor, de 39 semanas (rango 35-41) (p = 0,0002). En los tres casos de parto prematuro, los bebés fueron inducidos debido a un retraso del crecimiento intrauterino. En este grupo, 17 niños nacieron por parto vaginal espontáneo, uno nació de nalgas, hubo cuatro cesáreas de emergencia y tres partos asistidos.
Los niños de ambos grupos estaban generalmente en buenas condiciones al nacer y requirieron poca o ninguna reanimación. La mediana de las puntuaciones de Apgar al minuto fue de 9 en ambos grupos, y las puntuaciones de Apgar a los cinco minutos no fueron significativamente diferentes. Los bebés del grupo de dolor tuvieron puntuaciones z medias significativamente más altas para el peso al nacer (-0,04 frente a -0,69, p = 0,025) y el perímetro cefálico (+0,75 frente a -0,75, p = 0,0009) que el grupo de mantenimiento. Las puntuaciones z para la longitud no difirieron significativamente entre los dos grupos (fig. 1).
Parámetros de crecimiento expresados como puntuaciones z para los bebés de embarazos en los que se utilizó metadona para el dolor (p) o para el mantenimiento de la adicción a opiáceos (m). Los recuadros muestran los centiles 25-75, los bigotes los centiles 10-90 y los círculos los centiles 5-95.
Tres lactantes del grupo de dolor recibieron ventilación asistida con presión positiva continua en las vías respiratorias para la dificultad respiratoria, cinco desarrollaron ictericia que requirió fototerapia y nueve tuvieron problemas de alimentación, que en dos casos fue un problema prolongado. Un bebé requirió ingreso en la unidad de neonatos por hipoglucemia. Un bebé que desarrolló sepsis por estreptococos del grupo B fue inducido a las 37 semanas debido al dolor materno secundario a un cólico biliar; no se identificaron factores de riesgo materno para la sepsis. Un bebé al que se le había diagnosticado prenatalmente un meningocele cervical antes del inicio del tratamiento del dolor materno requirió cuidados intensivos.
Un bebé desarrolló hipertensión pulmonar persistente grave del recién nacido. Este bebé había estado expuesto a mexiliteno, amitriptilina y metadona durante una semana antes del parto. Su madre fue inducida por el dolor mal controlado de la artropatía pélvica. Tuvo un parto vaginal normal de un niño varón con puntuaciones de Apgar de 6 y 7; requirió ventilación con presión positiva durante un minuto. El bebé estaba inicialmente lo suficientemente bien como para ir a la sala de posparto, pero más tarde se deterioró requiriendo cuidados intensivos completos y, como se ha señalado anteriormente, provocó signos de abstinencia al destetar una infusión de morfina.
En cambio, los bebés nacidos de madres que recibían metadona para la adicción tuvieron muy poca morbilidad. El acontecimiento más destacable fue un bebé que requirió una exanguinotransfusión parcial por policitemia sintomática.
Las tasas de lactancia materna con éxito fueron altas en ambos grupos. En el grupo de dolor, 15 bebés fueron amamantados al alta, y cuatro recibieron sólo biberón. En el grupo de mantenimiento, 18 niños fueron amamantados y cuatro recibieron sólo biberón. En dos casos, se desconocía el método de alimentación.